No es el objetivo de este trabajo describir las técnicas de armonización oclusal que son bien conocidas por quienes se dedican a la rehabilitación oral, sino resaltar algunos aspectos biomecánicos que se presentan en nuestra práctica diaria, cuando reconstruímos áreas desdentadas con prótesis implanto asistidas.

En toda rehabilitación en que se utilicen implantes se podrán dar cuatro situaciones diferentes con sus combinaciones:

1. 3)La construcción de una pieza o un área con antagonista natural.

Es importante antes de comenzar a desarrollar el tema, las diferencias que hay entre un implante y un diente natural, fundamentalmente debidas a la ausencia, en el primero de ellos del ligamento periodontal.

Dicho ligamento cumple varias funciones de las que vamos a recalcar sólo tres:

El primer punto a tener en cuenta al comenzar a organizar las caras oclusales es obtener una "Oclusión Orgánica", es decir, aquella que cumple con la premisa de estabilidad, axialidad y falta de interferencias, más una oclusión mutuamente compartida y una oclusión mutuamente protegida.

Sabemos que en toda oclusión orgánica es más importante la desoclusión que la propia oclusión y por lo tanto la ausencia de interferencias es una condición primaria. Si bien dicha desoclusión es generada y controlada en el articulador, en la práctica se hace necesario su control y ajuste final en la boca. Este ajuste final realizado sobre implantes, los cuales carecen de las propiedades que otorga el ligamento periodontal debe ser mucho más minucioso, en primer lugar porque el paciente no posee una propiocepción que la permita cuantificar el contacto entre dos piezas implantadas y por otra parte el sistema neuromuscular tendrá mas dificultades para reaccionar, o crear un engrama en casos de interferencias ya que la información que le llega no es de los propioceptores periodontales sino de receptores musculares, óseos o articulares con menos capacidad de reacción que los primeros.

Es por estas razones que el control de posibles interferencias céntricas o excéntricas debe ser mucho más exigente sobre implantes que sobre dientes naturales.

En el momento de comenzar nuestro ajuste se nos va a presentar una de las cuatro situaciones descriptas al comienzo de este artículo. En el primer caso en que todo un arco es implantoasistido con antagonista natural, la tarea no va a ser diferente que cuando trabajamos sobre dientes naturales, ya que la arcada dentada nos hará el aporte propioceptivo necesario para un correcto control de los puntos de contacto.

En el segundo caso los dos maxilares son totalmente implantoasistidos la evaluación de la intensidad de los contactos tanto céntricos como exéntricos se hace mucho más complicado ya que por medios convencionales no los podemos evaluar, con el agregado que el paciente tampoco puede cuantificar con precisión la magnitud de los mismos.

En el tercer caso, de una pieza única o un área parcial con antagonista natural y en el cuarto, con un antagonista oseointegrado el problema se complica aun más. Como sabemos, los dientes naturales al ponerse en contacto con su antagonista sufren un movimiento de intrusión (recordemos la capacidad periodontal de amortiguar el impacto masticatorio) que ha sido evaluado por distintos autores entre 40 y 100 micrones en un diente periodontalmente sano. (Fig. 1)

Si uno de los contactos es un implante y por lo tanto carece de dicha posibilidad, el diente natural deberá duplicar su movimiento intrusivo, para permitir el contacto de los demás dientes naturales. (Fig. 2)

Fig.1  Contacto diente diente	Fig2  Contacto diente implante	Fig. 3  Contacto implante implante

Esto no sólo representa una subfunción para los dientes naturales sino que significa una gran sobrecarga para los implantes, lo cual implica un estress óseo que puede acarrear, microfracturas, alteraciones de la vascularización, aflojamiento de tornillos y hasta la pérdida del implante pilar.

La pregunta es ahora, no como logramos una oclusión orgánica, que desde el punto de vista teórico esta totalmente definido, sino cómo en la práctica podemos lograr que en un movimiento de cierre, los contactos oclusales sean similares en magnitud tanto en los implantes como en los dientes naturales, evitando los problemas de la subfunción y la sobrefunción (extrusiones, sobrecargas, inestabilidad, estres óseo, etc.)

La respuesta puede estar en las nuevas técnicas computarizadas para evaluación de contactos oclusales.

 Ajuste oclusal computarizado

Hasta hace muy poco tiempo en los ajustes oclusales en los que intervenían implantes y dientes naturales tratábamos de compensar las diferencias biomecánicas utilizando papeles de articular, de diferentes espesores, tratando de dar a los implantes un contacto más suave, para compensar la intrusión de los dientes naturales, pero ésta era una tarea no sólo difícil de realizar, sino que era imposible de evaluar los verdaderos resultados.

Hoy la tecnología al servicio de la salud, nos permite medir con altísima precisión la carga relativa que reciben los diferentes puntos de contacto que conformam la oclusión, solucionando no sólo el problema de carga de las piezas sino también permitiéndonos estabilizar las cargas a nivel de la articulación témporomandibular.

El Sistema TSCAN PC

Descripción del sistema

Básicamente el T-Scan a través de una lámina sensora de 80 micrones de espesor capta la ubicación y la intensidad de los contactos oclusales los que son transmitidos a una computadora que los grafica en forma tridimensional (Fig. 4) con barras de distinta longitud según la magnitud de la carga o bidimensional como puntos de diferentes colores según sean contactos: leves, medios leves, medios, medios fuertes o fuertes. (Fig. 5)

Fig4 - Gráfico tridimensional	Fig5 - Gráfico bidimensional

En la segunda parte de este trabajo se desarrollará la técnica sobre un caso clínico de ajuste oclusal computarizado.

Resumen

En el artículo se analiza, la problemática que se presenta en el ajuste oclusal de piezas implantosoportadas, debido a la falta de un ligamento periodontal que amortigüe el impacto masticatorio. El movimiento de intrusión ausente en los implantes oseointegrados, produce una sobrecarga de los mismos cuando están próximos a dientes naturales. Se presente un sistema computarizado que nos permite obtener la intensidad y ubicación de los contactos oclusales, con lo que logramos una distribución óptima de las fuerzas musculares.

 Bibliografía

1. Misch C DDS MDS. Densidad ósea Int. J. Oral lmplant 6:23-31,1990

 2. Bruce E. Rotter DMD MS et al. Testing Progressive Loading of Endosteal Implants With de Periotest J. Implant Dentistry Vol 5 Num. 1. 1996

 3. Misch C. DDS MDS. Implantología Contemporánea - Mosby/Doyma Libros. Primera Edición Española Grafos S.A. Madrid 1995. Cap. 32 Consideraciones oclusales en prótesis implantosoportadas

 4. Bechelli Alberto Horacio. Combinación de dientes naturales con Implantes Oseointegrados. J. Oral Implantolgy Vol. XVIII Num. 1. 1992

 5. Hillam DG. Stress del ligamento periodontal. J. Periodont Res. 5:51-56 1973