SEVERA "CLASSE III  ESQUELÉTICA"
 
COMENTÁRIOS: 
O caso sugere a indicação de cirurgia ortognata. 
Porém, ainda que se tenha notícias de que cirurgias estão sendo feitas em redor dos 15 anos, em poucos casos há motivação suficiente para operar um paciente tão jovem.  Se a decisão é adiar até que o crescimento caracterize melhor a necessidade cirúrgica, que fazer neste  momento ? 
A minha convicção é de que se deve iniciar o tratamento ortodôntico, com a intenção de que não ocorra a articulação incisal invertida e o conseqüente estímulo ao crescimento mandibular. Isto, no entanto, deve ser feito sem levar, ainda mais os incisivos superiores para frente, eles já estão muito para frente em relação a sua base óssea. Também não se deve extrair prémolares e levar 
os incisivos inferiores para trás, para que eles não fiquem em posição em posição lingual, o que seria um transtorno caso seja realizada a cirurgia mais tarde. É um típico caso em que se deve contemporizar sem comprometer. 
 
 
 

                            AVALIAÇÃO ORTODÔNTICA
 
                                                                                  Idade: 13 anos e 8 meses
DIAGNÓSTICO:
Balance esquelético de Classe III, por micrognatia da maxila e macrognatia da mandíbula, com alta discrepância póstero-anterior ( ângulo  ANB = - 7 0 )  (*). Ângulo goníaco muito aberto  ( SN . GoGn = 38 0 ), com terço inferior da face aumentado.
Molares em Classe III.   Incisivos centrais em posição de topo-a-topo. Sendo  que  os  incisivos  superiores  já estão avançados nas suas bases ósseas ( 1 . NA  = 36 0 e 1 - NA = 12 mm.) (**)  Ausência de apinhamento dentário, porém com terceiros molares presentes e possibilidades de impactação.
 
                     PLANO DE TRATAMENTO CORRETIVO
 
Aparatologia fixa, de edgewise  completa,  nas arcadas superior e inferior. Nivelamento. Discreto uso de mecânica de Classe III,  com intenção de evitar a articulação invertida, o que estimularia, desfavoravelmente, o crescimento mandibular.  Não é desejável avançar ainda mais os incisivos superiores o que nos pode induzir a retruir, ainda que pouco, os incisivos inferiores, fazendo slices na arcada dentária inferior.  Alcançado este objetivo, observar o crescimento, o qual, nesta situação, pode-se esperar que ocorra favoravelmente,  pois a mandíbula estaria contida por uma oclusão com sobrepasse incisal.
Havendo maior crescimento mandibular do que seria desejado, haveria a alternativa de extrair prémolares inferiores, extrair um incisivo inferior ou realizar cirurgia ortognata, conforme a severidade e agravamento da situação.
 
 

 TEMPO DE TRATAMENTO
 Tempo de  tratamento será de dois ( 2 ) anos e meio.
 
 PROGNÓSTICO
 O prognostico depende do crescimento mandibular até a idade adulta. Porém é necessário o tratamento referido para que o prognóstico seja mais favorável no futuro.
 

(*) Normalmente este ângulo deveria ter 2o positivos. Sete graus negativos  é muito, principalmente considerando que a previsão é de que a disrelação aumente, por maior crescimento mandibular, chegando a articulação incisal invertida, caso não tenha tratamento.
(**)  Normalmente o ângulo 1 . NA deveria ser 22o e  1 - NA =  4 mm.
 
 

Uruguaiana (RS), 10 de Janeiro, 1999
 
 
Dr. Cléber Bidegain Pereira, C.D.
Especialista em Ortodontia
 
 

COMENTÁRIOS
 
  MANIFESTAÇÃO DO DR. JESUS FERREIRA
Concordo quanto à indicação cirúrgica, mas devemos ver a aceitação do paciente à cirurgia, e como
ele se sente perante a sua estética, o que ele acha.
    Treze anos é uma idade precoce para se fazer cirurgia principalmente num caso desse, que teria
que mexer em mandíbula e maxila, seria mais indicado esperar o último surto de crescimento mandibular.
    O início da minha formação como ortodontista foi com Prof. Dr. Pedro Planas. Por isso eu faço muita
avaliação em modelo, sendo difícil para mim externar uma opinião sem os modelos estarem em minha posse e articulados em articuladores em RC.
    Pela idade em que o paciente se apresenta, é de fundamental importância que se faça um tratamento
preventivo, para que se houver necessidade  cirúrgica, esta seja o mais conservadora possível. Pensando
nisto, devemos manter relação incisal o mais próximo da normalidade, se possível normal.
 
 
            Diagnóstico
     O diagnóstico deve ser feito em RC., com RX panorâmica, montagem de modelos no articulador, análise clínica , entre outros que não disponho pelo modo em que nos comunicamos, mas com certeza dá para fazer uma análise de diagnóstico pelo que possuo.
    Relação molar e canina em máxima intercuspidação, classe III de Angle, discrepância de modelo ?
parece ser nula. sem apinhamento e nem diastemas. Seria interessante tirar uma foto dos modelos por
oclusal, para melhor visualização do caso.
    Relação das bases apicais, com a base do crânio, não está bem relacionada, com maxila pouco retruída
e com mandíbula muito protuída, formando um ANB de 7º. Concordo com o seu diagnóstico em totalidade.
    Perfil - No pefil mole mostra um ângulo quase de noventa graus ente o contorno da base do nariz e
lábio superior.
 
            Plano de Tratamento.
    Priorizando o que está acontecendo, utilizaria aparatologia Fixa, Nivelamento superior inferior. Ao
chegar com fio pesado utilizaria tração reversa com força ortopédica, para reposicionamento maxilar,
uma vez que  o perfil permite. Embora com isso possa ocorrer um aumento do terço inferior da face, que
já está aumentado. A tração nessa idade é favorável. Reavaliação após o uso da tração reversa.
        Se for conseguido, cairemos apenas numa genioplastia.
 
            Prognóstico
  Depende da colaboração do paciente, das respostas teciduais frente ao tratamento.
 
         Guarulhos 31 de Janeiro 1999
 
 
Dr. Cleber de Jesus Ferreira Junior,C.D.
E- Mail: ortoplan@internetcom.com.br


Muito estimado Tocaio:
Sempre lúcidas tuas ponderações.
Referente a teus comentários, concordo contigo em essência. A cirurgia seria a melhor solução. Mas, é muito cedo para faze-la, ainda que alguns cirurgiões sugerem iniciar os preparativos ortodôntico,  ao terminar o surto de crescimento da puberdade.
Acontece que além do crescimento físico,  há o problema  emocional. É uma cirurgia de porte, para a qual há necessidade de maturidade. É bom ressaltar que andam por ai milhares de indivíduos em que há indicação cirúrgica, têm condições financeiras e não enfrentam a cirurgia. É uma opção do paciente que deve ser respeitada.
Como tudo na vida, quando não se pode ir pelo caminho mais indicado, deve-se contemporizar, encontrar outras alternativas,  menos invasivas, ainda que com resultados mais pobres.
A grande problemática deste caso é o seguinte: Se há indicação cirúrgica, que se deixa para mais tarde, o que fazer agora ?
Sem dúvida,  alguma coisa deve ser feita.  Como bem ressaltas, " manter a relação incisal o mais próximo da normalidade " .
No meu entendimento, este deve ser o propósito no momento. Intervir sem comprometer o possível tratamento cirúrgico futuro. Até que se tenha a decisão, as atitudes dever ser o mais facilmente reversíveis que seja possível.
Um abraço do
Cléber


MANIFESTAÇÃO DA DRA. JULIA HARFIM
 
Considerando que o perfil tegumentar está aceitável estéticamente, o tratamento ortodôntico deve ser tentado.