Cléber Bidegain Pereira, C.D.

Desde os meus primórdios com a Cefalometria Radiográfica, em 1959, observo que é imensurável a sua contribuição na Ortodontia e o eriquecimento dela própria com as pesquisas que se realizaram buscando seu aprimoramento.
As telerradiografias evoluíram, significativamente, em contraste e clareza de tecidos moles e duros.   Porém, continuam com alguns dos significativos problemas iniciais, como a posição da mandíbula, na tomada da radiografia, e a confusa sobreposição dos acidentes anatômicos laterais, que se sobrepõem, em um só plano na radiografia. Somente quando tivermos as radiografias tridimensionais será solucionado as inconveniências da sobreposição de acidentes anatômicos laterais, pois, além das dificuldades em posicionar o paciente, exatamente, em perfil, há o problema das assimetrias faciais. Até lá, é conveniente evitar, dentro do possível, as referências laterais, menos confiáveis, buscando análises que não as utilizem de forma preponderante. Com este pensamento preferimos seguir Steiner que utiliza como referência linha SN, ambos pontos mais confiáveis, por situarem-se no Plano Médio Sagital. Veja "Porque preferir SN ao invés de Frankfurt?": www.cleber.com.br/snfrank.html ou www.acbo.org.br/revista/biblioteca/frankfurt
A Cefalometria Radiográfica foi das primeiras aplicações dos computadores na Odontologia, os quais, lidando com números, encontrou terreno fértil nas medições cefalométricas. Com rapidez, surgiram programas de Cefalometria Computadorizada, que vêm evoluindo a cada dia, impondo-se inquestionavelmente.
Até que se tenham mais estudos em 3D, uma alternativa muito sedutora é a composição tomográfica da hemiface, como está na capa deste livro.
 
 

POSIÇÃO DA MANDÍBULA NA TOMADA DA TELERRADIOGRAFIA

Em pesquisa realizada em 1993, PEREIRA, C.B.1 e em 2009, PEREIRA, EID e LOPES concluíram que, na tomada da telerradiografia, a posição mais usual e recomendável da mandíbula é a posição de Máxima Intercuspidação (PMI), ainda que esta não seja a posição ideal de observação.
Recomenda-se a tomada da telerradiografia em PMI, como procedimento de rotina, nos Serviços de Documentação Ortodôntica, por ser uma posição facilmente identificável e reconhecida.
A posição em Relação Cêntrica (RC), que seria o ideal, nas má oclusões, muitas vezes é difícil de ser identificada, motivo pelo qual, alguns profissionais preferem ter os equipamentos, para telerradiografia, em seu próprio consultório, a fim de eles mesmos supervisionarem a posição certa em RC, na tomada da tele. Também, utilizam-se "Placas Desprogramadoras" e outros recursos para facilitar o posicionamento em RC pelo técnico que toma a telerradiografia.  Sem dúvida, estes procedimentos são válidos em alguns casos. No entanto, muito freqüentemente, nas más oclusões, a posição de RC não pode ser atingida devido a interferências prematuras indesejáveis.
 
 

IMPOSSIBILIDADE DE LEVAR A MANDÍBULA PARA RC


Eis um caso,  freqüente nas maloclusões, de interferência prematura, no 
qual é impossível levar a  mandíbula para a posição de RC. A interferência prematura do Incisivo Lateral - no caso - provoca a projeção da mandíbula para frente, fazendo a oclusão em posição mais cômoda - Posição de Acomodação ou Máxima Intercuspidação (PMI). 
Não é possível chegar-se a verdadeira RC,  em casos de 
interferência prematura  semelhantes a este. A mandíbula, levada 
para a sua posição mais posterior, encontra a interferência  - no caso do Incisivo Lateral - e faz rotação no sentido  horário. Esta posição, não é a real RC.
Encontrando a interferência, por ser esta uma posição 
incômoda, a mandíbula busca uma posição de Acomodação, 
que é a PMI, facilmente identificável e usada como posição
padrão pelos Serviços de Documentação Ortodôntica.
Isto no entanto, deve ser considerado pelo clínico, o qual deve,  antes das mensurações, observar as posições de interferência e PMI, fazendo as adequações que se fazem necessárias.

 


           PMI                                              POSIÇÃO RETRUSIVA DA MANDÍBULA

 O mesmo caso nostrado acima em vista intra-oral, aqui observa-se na face



 
 
 
 
 
 
 

Ainda o mesmo caso, mostrando no cefalograma, em que 
a mandíbula é protruída, por acomodação, ocluindo em PMI.
Nestes casos, a tentativa de levar a mandíbula para a 
posição mais retrusiva dos côndilos sofre a interferência e 
a mandíbula faz rotação, no sentido horário, o que a leva 
para posição inadequada que não é a real RC, como foi 
relatado acima.
                           PMI   Posição Retrusiva, com rotação
RECOLOCAÇÃO GRÁFICA DA MANDÍBULA EM RC

É freqüente a ocorrência de Desvios Funcionais da Mandíbula (DFM), em casos de má oclusão, em que a mandíbula é levada para uma posição de acomodação (PMI).
Porém, a PMI recomendada para a tomada da tele, não é a posição em que devemos fazer o Diagnóstico e o Plano de Tratamento, como também não é a posição que pretendemos ter no final do tratamento. Assim, faz-se necessário corrigir esta posição, levando a mandíbula, artificialmente - de forma gráfica - para a posição de RC.
O computador presta-se de forma excelente para fazer esta alteração gráfica. O procedimento é empírico, mas pode ser bastante preciso. Além de que, nestes casos de interferências, não vejo outra maneira de levar a mandíbula para a real RC.
 
 







 

A sistemática recomendada, PEREIRA, C.B.2, março 1994, consiste em observar clinicamente a PMI e conferir se assim está representada no cefalograma - no caso, Incisivos em topo-a-topo - Da mesma forma, observar clinicamente a posição de interferência - no caso, Incisivos Inferiores em topo-a-topo com o Incisivo Lateral Superior - e levar, graficamente, a  mandíbula para esta posição (*). Para tanto, levou-se a mandíbula para trás e provocou-se rotação no sentido horário, abrindo "mordida", afastando-se os molares da oclusão. Ressalto que o centro de rotação é no centro da cabeça do côndilo (**).
A seguir, faz-se o que não se pode fazer no paciente, leva-se graficamente a mandíbula para  RC, provocando-se a rotação, agora ao inverso, no sentido anti-horário, até que os molares façam contato, cefalograma em vermelho.  Ai está representada, empiricamente,  mas  com suficiente precisão, a posição de RC. Posição em que se deve fazer as medições e o conseqüente diagnóstico. O que é medido em PMI  NÃO É VÁLIDO (***). 
Estas observações, com referência nas posições dos dentes - em PMI e em posição de interferência - podem ser feitas em fotografias intra-orais, tomadas nas duas posições. Porém, o mais correto é que sejam feitas diretamente no paciente, pelo ortodontista, cabendo a ele fazer a recolocação gráfica descrita.
Mesmo porque, a Visualização Computadorizada da Expectativa de Tratamento Ortodôntico (VCETO),  deve ser feita pelo ortodontista que irá realizar o tratamente. Ninguém mais poderá fazê-lo com melhor critério.

O reposicionamento gráfico da mandíbula pode ser feito carregando as estruturas anatômicas com o mouse ou automatizado, seguindo a rotação e deslocamento linear determinados pelo ortodontista.
 
 

Na tomada da telerradiografia deve-se estar atento para 
que a mandíbula seja posicionada realmente em PMI.
Algumas vezes os pacientes têm posições habituais de 
acomodação por buscarem uma melhor estética. 
É o caso desta paciente que habitualmente levava a 
mandíbula para frente buscando uma posição mais 
estética. 
Caso semelhante em que o paciente, habitualmente,
leva a mandíbula para trás e para baixo - com 
"mordida" bem mais aberta do que em posição de repouso.
Esta posição - que não é a posição de repouso e sim
"posição de acomodação estética" - o paciente 
denomina de posição " normal ".  A PMI ele denomina de anormal.
Ressalto que os Desvios Funcionais da Mandíbula (DFM), laterais, que são muito importantes e freqüentes,  podem e devem ser avaliados em telerradiografias póstero-anterior, tomadas em PMI e em posição de interferência, servindo para evidenciar assimetrias faciais e como parâmetros de tratamento.
No entanto, os DFM, laterais, não são significativos nas telerradiografias em norma lateral.  Na realidade, nestes desvios laterais,  há alguma protrusão ou retrusão no sentido póstero-anterior. Porém, na prática esta diferença é insignificante. Então, nos casos em que clinicamente constatamos que há desvio de lateralidade, entre a posição em que foi tomada a tele (PMI)  e a posição que pretendemos chegar no final do tratamento (RC), isto não requer nenhum reposicionamento da mandíbula, no estudo do cefalograma em perfil. A mandíbula deve ficar onde está.  Apenas devem ser reposicionados os primeiros molares. Ter em mente que o traçado do cefalograma é representativo do lado esquerda da face do paciente - que se coloca mais próximo da chassis com a película, de menor distorção - portanto, os molares traçados devem ser os esquerdos. Isto pode ser feito com a visualização de fotografias ou modelos, no entanto,  mais recomendável é observação clínica direta do paciente.

Naqueles casos em que constatamos clinicamente que a má oclusão existente não tem desvios e que  PMI e RC são coincidentes, melhor, também nada devemos fazer de reposicionamento da mandíbula.
A recolocação da mandíbula deve ser feita nos casos em que constatamos, clinicamente, que a mandíbula em PMI está protruída por acomodação.


 

VISUALIZAÇÃO COMPUTADORIZADA DA EXPECTATIVA DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO ( VCETO)

Utilizando os mesmos recursos gráficos - Corel Draw ou programas de Cefalometria Radiográfica - deve ser feita a Visualização Computadorizada da Expectativa de Tratamento Ortodôntico e/ou Ortognata (VCETO), prevendo-se a posição que se espera chegar, com as estruturas esqueléticas e dentária, no final do tratamento. Está é uma previsão baseada na expectativa de alguns fatores imponderáveis, tem valor expressivo para ajudar o planejamento e serve como parâmetro futuro. Sem dúvida é mais elucidativa e mais confiável do que a expectativa etérea que formulamos apenas em nossa mente.
 

PEREIRA, C.B.4 , 1965, relata um caso clínico 
em que retruíu Incisivos, em acordo com o 
Triângulo de Tweed,  em que os resultados não 
foram bons. Se tivesse sido feito a VCETO este 
mau resultado teria sido evidenciado antes de ser realizado o tratamento. E, em tempo, o Plano de Tratamento teria sido modificado.
RECOLOCAÇÃO GRÁFICA DA MANDÍBULA CONSIDERANDO O CRESCIMENTO

A posição de Relação Cêntrica, a qual levou-se graficamente a mandíbula, conforme relatado, exceto em adultos, não é também a posição que devemos ter no final do tratamento.  Em  pacientes jovens há a expectativa de que a mandíbula seja projetada para frente, pelo crescimento da mandíbula maior do que da maxila, no sentido horizontal.  Assim deve ser inserido os efeitos do crescimento esperado, que pode ser automatizado, seguindo determinação do ortodontista. A avaliação deste crescimento é totalmente empírica, não pela recolocação, mas pela previsão do crescimento.  Ninguém pode afirmar quanto a mandíbula irá crescer e em que sentido, se só horizontalmente ou haverá rotação.
Pode-se e deve-se especular mas não há certeza. De qualquer maneira, alguma recolocação deverá ser feita considerando o crescimento.  Diversos fatores induzem o profissional, e somente ele, a avaliar o crescimento da mandíbula a ser inserido.
Por certo que o crescimento da maxila também deve ser considerado. Porém, mais que tudo interessa a relação maxila-mandíbula, no sentido postero-anterior, que ocorrerá no final do tratamento.
 
 

RECOLOCAÇÃO GRÁFICA DOS DENTES

Depois de feita a expectativa da posição esquelética, deve ser feito o reposicionamento dos dentes. Usando os mesmos programas referidos  -  Corel Draw ou de Cefalometria Radiográfica - devem ser feitos, nos dentes, os movimentos lineares e rotações  em acordo com o que se pretende chegar. Leva-se em conta todos os fatores que devem ser considerados para a predeterminação da posição dos Incisivos, desde MARCOLIS 5 , STEINER 6, TWEED 7 , JACOBSON 8 , INTERLANDI 9 , RICKETTS 10 etc..  Porém, mais que tudo, considerando as condições individuais do paciente como: feche labial, perfil tegumentar, musculatura peri-oral e outros fatores. PEREIRA,C.B. 11, 12, 13

RECOMENDAÇÕES

Tendo em consideração o exposto, fica evidente que cabe ao ortodontista fazer a sua Cefalometria Radiográfica.  Hoje, não mais há problemas com a Mesa Digitalizadora, elas são encontradas facilmente, por preço razoável e são configuradas sem problemas. Também, os programas estão habilitados para trabalharem tanto com a Mesa quanto na tela do computador, segundo a opção do profissional. O preço dos programas tem valor relativo a sua utilização. O profissional individual, que tem poucos casos, paga valor proporcional ao seu uso. Assim, não há motivo para que o Ortodontista não faça ele mesmo seus traçados cefalométricos.
Ainda recomenda-se que o próprio ortodontista faça sua Cefalometria porque a marcação dos Pontos Cefalométricos e a posição dos molares, nem sempre é bem visualizada nas telerradiografias, por melhores que estas sejam, principalmente os acidentes anatômicos laterais. O próprio Porion e o Orbitário muitas vezes são dificilmente identificáveis. O mesmo com a parte mais inferior da Chanfradura Sigmóide e a parte anterior do ramo da mandíbula. Sendo o ortodontista quem marca os Pontos Cefalométricos, ele está mais capacitado para identificar a correta localização. E, naqueles casos em que há dificuldades, por assimetrias e outros, o ortodontista saberá que deve dar um valor duvidoso para estes Pontos.
A VCETO só pode ser feita pelo próprio Ortodontista que irá realizar o tratamento. A avaliação do crescimento e a  predeterminação da posição dos Incisivos são individuais, para cada paciente e, também,
para cada profissional.
De qualquer maneira, é recomendável que o Ortodontista, nos seus primeiros 20 anos de aprendizado da Cefalometria, faça ele mesmo a marcação dos Pontos Cefalométricos, a fim de conhecer melhor a problemática e "sentir" a análise.  Depois, nos seguintes 20 anos de aprendizado, poderá apenas olhar para o Cefalograma sem tomar medidas...
 
 


(*)  A recolocação gráfica da mandíbula pode ser feita com o programa genérico Corel Draw, que tem todos os recursos para isto, ou com alguns programas específicos de Cefalometria Computadorizada.

(**) O Corel Draw, mesmo a versão 4, que utilizo deste 1993, possibilita a rotação com a opção de colocar o centro de rotação onde desejamos, basta carregar, o círculo indicativo, com o mouse.

(***) No caso do Corel Draw, o novo cefalograma, novamente deve ser levado para o programa de Cefalometria Computadorizada e ai feitas as mensurações. Nos programas de Cefalometria Computadorizada isto é feito automaticamente.



 

1 ) Pereira, C.B. -  POSIÇÃO DA MANDÍBULA NA TOMADA DE TELERRADIOGRAFIA.  Jornal Ortodontia, da Sociedade Paulista de Ortodontia, No 25; Maio-Junho 1993. Divulgado em:
< http:www.cleber.com.br/posicao.html >
Atualizado em 2001 < http:www.cleber.com.br/posicao2.html >

2) Pereira, C.B. - RECOLOCAÇÃO CEFALOMÉTRICA DA MANDÍBULA - Jornal Ortodontia, da Sociedade Paulista de Ortodontia, No 30; Março/Abril 1994. Divulgado em:
< http:www.cleber.com.br/recoloc.html >
Atualizado em 2001 < http:www.cleber.com.br/recoloc2.html >
   Publicado em Orthodontia Paranaense - Curitiba - v. 14, n 1 jan/jun, 1993.

3) Pereira, C.B. - VISUALIZAÇÃO COMPUTADORIZADA DA EXPECTATIVA DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO E/OU ORTOGNATA (VCETOO) - Jornal Ortodontia, da Sociedade Paulista de Ortodontia, N0 28 - Nov/Dez 1993 e INTRODUÇÃO À INFORMÁTICA NA ODONTOLOGIA - EDITORA  PANCASTE 1996  - Divulgado em: < http:www.cleber.com.br/vcetoo.html >
Atualizado em 2001 < http:www.cleber.com.br/visualiza.html>

4) Pereira, C.B. - PREDETERMINACIÓN DE LA POSICIÓN DE LOS INCISIVOS - Ortodoncia - Sociedad Argentina de Ortodoncia  - Ano XXX -  NO 60 - outubro, 1966.
Divulgado em: < http:www.cleber.com.br/izler.html >
Atualizado em 2001 < http:www.cleber.com.br/izler1.html>

5) Marcolis. H.L. Axial Inclination of the Mandibular Incisor - Am. J. Orthod Oral Surg. 29 (10): 511-94 - Oct. 1943.

6) Steiner, C.C. Cephalometric for You and Me - Am. J. Orthod. 39 (10): 729-55 - Oct. 1953.

7) Tweed, C.H.  Was the Development of Diagnosis Facial Triangle as an Accurate Analysis Based an Factor or Faney - Am. J. Orthod. 48 (11): 823-40 - Nov. 1962.

8) Jacobson, A.  Application of the WITS appraisal.  Am. J. Orthod., 70 (2) :179-89, 1976.

9) Interlandi, S. Linha "I" na análise morfodiferencial para o diagnóstico ortodôntico.  Rev., Fac. Odont. São Paulo, 9 (2) : 283-310, jul./dez. 1971.

10) Ricketts, R.M.   Cephalometric analysis and systhesis.  Am. J. Orthod. 31 (3) : 141-58, Jul. 1961

11) Pereira,C.B. - PREDETERMINAÇÃO DA POSIÇÃO DOS INCISIVOS -
Divulgado em: < http:www.cleber.com.br/predeter.html >

12) Pereira,C.B. - EXTRAÇÕES EM ORTODONTIA -
Divulgado em: < http:www.cleber.com.br/extracoe.html>

13) Pereira,C.B. - FABRICANDO PERFÍS BONITOS -
Divulgado em: < http:www.cleber.com.br/perfis.html>

 FANTINI, S. M. Deslocamentos condilares entre RC e MIC, com e sem desprogramação, em indivíduos assintomáticos, com  maloclusão de Cl II. São Paulo, 1999. 150p. Tese (Doutorado em Ortodontia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

FANTINI, S. M.; ABRÃO, J. Deslocamentos condilares entre RC e MIH, em jovens  assintomáticos, com maloclusão de Cl II. Ortodontia, v. 34, n. 1, p. 28-34.  Jan - Abr. 2001.

Silva, I.T.P; Telle, F.S. e Moro, A. - Diagnóstico Ortodôntico em Relação Cêntrica - Resumo de Monografia apresentada no Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da ABO-PA. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 7-24, maio/jun, 2001.


Posição da Mandíbula preconizada por Ortodontistas e Radiologistas para Telerradiografias Cefalométricas (2009)



 
                            PORQUE PREFERIR SN AO INVÉS DE FRANKFURT    

                            EXPECTATIVA DE TRATAMENTO  (VCETOO) 

                                    Plasticidade alveolar - Estudo no Burlington 
 

                                     Plasticidade Alveolar - Crânios de Sambaquis

                                     Outros trabalhos sobre Cefalometria 
 

                                    Ponto  X  de Beatty 
 

                             Trabalho de A. J. Pacini 

                             Programa OrtoFácil - Dra. Liliana Maltagliati Brangeli.

                             Relação Cêntrica (RC) - Oclusão Cêntrica (ROC) - Máxima Intercuspidação Habitual (MIH)