PROCESSO-CONSULTA CFM Nº
1.401/2002 PC/
CFM/Nº 30/2002
INTERESSADO: Dep. E. F.
ORIGEM: Congresso Nacional
ASSUNTO: Prontuário eletrônico
RELATOR: Câmara Técnica de Informática em Saúde do CFM (Cons. Mauro
Brandão Carneiro, dra. Beatriz de Faria Leão, dr. Luiz Augusto Pereira)
EMENTA:
Os prontuários elaborados em meio
eletrônico poderão assim permanecer, bem como os novos a serem criados, desde
que obedeçam ao disposto em resolução específica do CFM. Os prontuários médicos
atualmente existentes em papel somente podem ser destruídos após serem
microfilmados observados os trâmites legais. As unidades de saúde deverão
constituir Comissão Permanente de Avaliação de Documentos e Comissão de Revisão de Prontuários.
Trata-se
de consulta referente à quantidade de prontuários, fichas e boletins médicos
que se acumulam ao longo dos anos nos hospitais, clínicas e consultórios
médicos, ocasionando elevados custos para a sua manutenção e ocupando um espaço
que poderia ser melhor utilizado. O consulente solicita o posicionamento deste
Conselho acerca destas questões, levando em conta os avanços tecnológicos
operados na área da microinformática.
Freqüentemente,
os Conselhos de Medicina recebem consultas deste tipo, ou a elas relacionadas.
Esta, oriunda do Congresso Nacional, é a mais recente, e servirá de base para o
nosso parecer.
O
consulente afirma que "atualmente,
no Brasil, efetuam-se mais de 360 milhões de consultas médicas por ano, o que
torna inviável o arquivamento de elevada quantidade de papéis".
Constata, também, que "a Resolução
CFM nº 1.331/89, bem como o Parecer CFM nº 23/89, determinam a manutenção dos
prontuários médicos por, pelo menos, dez anos". E, considerando ainda
"a necessidade de redução de custos
e da otimização de espaços, além dos atuais avanços tecnológicos operados na
área da microinformática", formula ao Conselho Federal de Medicina as
seguintes questões:
II – DA LEGISLAÇÃO
É
verdade que se todos os documentos médicos referentes aos pacientes fossem
guardados eternamente não haveria lugar para tanto papel. Pelo menos, não nos
hospitais e centros de saúde. Mas também é verdade que é muito difícil
determinar a priori e indistintamente
um tempo de guarda padrão para todos
os tipos de prontuários. Algumas informações necessitam permanecer preservadas,
às vezes por muito tempo, seja por razões médico-científicas, epidemiológicas,
históricas, sociais ou mesmo legais.
Nos
últimos anos, o CFM aprovou alguns pareceres e resoluções com estabelecimento
de prazos para a guarda do prontuário e de documentos médicos. São tomados como
referência em todo o país o Parecer nº 23 e a Resolução CFM nº 1.331, aprovados
nas sessões plenárias dos dias 4 de agosto e 21 de setembro de 1989,
respectivamente.
O
dr. Duilton de Paula, então conselheiro federal pelo Paraná, após investigar a
legislação existente, assim concluiu seu parecer, que tomou o nº 23/89:
"Assim
sendo, para regulamentação da matéria propomos:
1. O prontuário
do paciente é documento de manutenção permanente pelos estabelecimentos de
saúde;
2. A manutenção
do prontuário original deve ser por tempo não inferior a dez anos, a fluir da
data do último registro de atendimento do paciente;
3. A partir do prazo
retroestabelecido, o prontuário original pode ser substituído por
microfilmagem, arquivos informatizados ou outros métodos de registro capazes de
assegurar a restauração plena das informações nele contidas". (grifo
nosso)
A
Resolução CFM nº 1.331/89 incorporou quase
toda a conclusão acima:
"Art. 1º - O prontuário médico é
documento de manutenção permanente pelos estabelecimentos de saúde.
Art. 2º - Após decorrido prazo não inferior a 10 (dez) anos, a
fluir da data do último registro de atendimento ao paciente, o prontuário pode
ser substituído por métodos de registro capazes de assegurar a restauração
plena das informações nele contidas."
Como
se vê, a resolução não especificou os métodos de registro que poderiam ser
utilizados em substituição aos prontuários em papel. Tampouco deixa explícito
que, após a substituição, os mesmos poderiam ser destruídos, ou não. Pelo
regulamento legal atualmente existente, um documento de "manutenção
permanente" deve ser preservado indefinidamente.
De
acordo com a legislação brasileira atual, documentos arquivados em papel
somente poderão ser destruídos após microfilmagem. Este procedimento está
autorizado pela Lei nº 5.433, de 8 de maio de 1968, e pelo Decreto nº 1.799, de
30 de janeiro de 1996, que a regulamenta. Vejamos o que diz a lei:
"Art. 1º - É autorizada, em todo o
território nacional, a microfilmagem de documentos particulares e oficiais
arquivados, estes de órgãos federais, estaduais e municipais.
§ 1º - Os microfilmes de que trata esta Lei, assim como as
certidões, os traslados e as cópias fotográficas obtidas diretamente dos filmes
produzirão os mesmos efeitos legais dos documentos originais em juízo ou fora
dele.
§ 2º - Os documentos microfilmados poderão, a critério da
autoridade competente, ser eliminados por incineração, destruição mecânica ou
por outro processo adequado que assegure a sua desintegração.
§ 3º - A incineração dos documentos microfilmados ou sua
transferência para outro local far-se-á mediante lavratura de termo, por
autoridade competente, em livro próprio.
§ 4º - Os filmes negativos resultantes de microfilmagem ficarão
arquivados na repartição detentora do arquivo, vedada sua saída sob qualquer
pretexto.
§ 5º - A eliminação ou transferência para outro local dos
documentos microfilmados far-se-á mediante lavratura de termo em livro próprio
pela autoridade competente.
§ 6º - Os originais dos documentos ainda em trânsito,
microfilmados, não poderão ser eliminados antes de seu arquivamento.
§ 7º - Quando houver conveniência, ou por medida de segurança,
poderão excepcionalmente ser microfilmados documentos ainda não arquivados,
desde que autorizados por autoridade competente." (grifos nossos)
O
conselheiro Roberto Luiz d’Ávila bem observou, no Parecer CFM nº 25/2000, que a
referida lei "possibilitou que todos
os documentos, públicos ou particulares, sejam microfilmados, tendo para tanto
os mesmos efeitos dos originais, seja para utilização em juízo ou fora dele,
desde que obedecidos os critérios de microfilmagem previstos no Decreto nº
1.799/96".
Com
efeito, o Decreto nº 1.799/96 faz extenso detalhamento dos critérios técnicos
que devem ser observados no processo de microfilmagem. Mas, quanto à eliminação
dos originais em papel, assim se posiciona:
Art. 12 - A eliminação de documentos, após a microfilmagem,
dar-se-á por meios que garantam sua inutilização, sendo a mesma precedida de
lavratura de termo próprio e após a revisão e a extração de filme-cópia.
§ único – A eliminação de documentos oficiais ou públicos só deverá
ocorrer se a mesma estiver prevista na tabela de temporalidade do órgão,
aprovada pela autoridade competente na esfera de atuação do mesmo e respeitado
o disposto no art. 9º da Lei nº 8.159, de 8 de janeiro de 1991".
A
Lei nº 8.159/91 dispõe sobre a política nacional de arquivos públicos e
privados e cria o Conselho Nacional de Arquivos (CONARQ), órgão vinculado ao
Arquivo Nacional. O CONARQ é responsável por definir a política nacional de
arquivos. A se destacar nesta lei temos o Capítulo II, que trata dos arquivos
públicos:
Art. 7º - Os arquivos públicos são os conjuntos de documentos
produzidos e recebidos, no exercício de suas atividades, por órgãos públicos de
âmbito federal, estadual, do Distrito Federal e municipal em decorrência de
suas funções administrativas, legislativas e judiciárias.
§ 1º - São também públicos os conjuntos de documentos produzidos
e recebidos por instituições de caráter público, por entidades privadas
encarregadas da gestão de serviços públicos no exercício de suas atividades.
(...)
Art. 8º - Os documentos públicos são identificados como correntes, intermediários e permanentes.
§ 1º - Consideram-se documentos correntes aqueles em curso ou que, mesmo sem movimentação,
constituam objeto de consulta freqüente.
§ 2º - Consideram-se documentos intermediários aqueles que, não sendo de uso corrente nos órgãos
produtores, por razões de interesse administrativo, aguardam a sua eliminação
ou recolhimento para guarda permanente.
§ 3º - Consideram-se permanentes
os conjuntos de documentos de valor histórico, probatório e informativo que
devem ser definitivamente preservados.
Art. 9º - A eliminação de documentos produzidos por instituições
públicas e de caráter público será realizada mediante autorização da
instituição arquivística pública, na sua esfera de competência.
Art. 10º - Os documentos de valor permanente são inalienáveis e
imprescritíveis".
A
eliminação de documentos, como se vê, é um processo rigoroso mesmo após a
microfilmagem, subordinado às determinações legais.
O
CONARQ, através da Portaria nº 50, de 9 de abril de 2001, criou o Grupo de
Trabalho sobre Arquivos Médicos (GTAM), destinado a "realizar estudos, propor diretrizes e normas no que se refere à
organização, à guarda, à preservação, à destinação e ao acesso de documentos
integrantes de arquivos da área médico-hospitalar". Este Grupo de
Trabalho, de caráter interdisciplinar, é formado por profissionais do
Ministério da Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz, de instituições universitárias e
hospitalares, e conta com a participação do CFM, representado pelo dr. Cantídio
Drummond Neto, do Rio de Janeiro.
Num
documento intitulado "Considerações
e Diretrizes para Estabelecer a Temporalidade e Destinação dos Prontuários de
Pacientes", protocolado no CFM sob o nº 2.727/2002, de 28/5/2002, o
GTAM expõe algumas análises e apresenta propostas inovadoras, das quais
destacamos:
‘O prontuário do paciente é o documento único constituído de
um conjunto de informações registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a
ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação
entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo.’
De
relevante na legislação geral brasileira, vale destacar, ainda sobre
prescrição, o disposto no Código Civil Brasileiro, em seus artigos 169 e 177,
que rezam:
I
– contra os incapazes de que trata o art. 5º (*).
II
– contra os ausentes do Brasil em serviço público da União, dos Estados, ou dos
Municípios.
III
– contra os que se acharem servindo na armada e no exército nacionais, em tempo
de guerra.
[(*)
Art. 5 – São absolutamente incapazes
de exercer pessoalmente os atos da vida civil:
I
– os menores de dezesseis anos.
II
– os loucos de todo o gênero.
III
– os surdos-mudos, que não puderem exprimir sua vontade.
IV
– os ausentes, declarados tais por ato do juiz.]
Temos
também o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/90), que estabelece
em seu artigo 10:
I – manter
registro das atividades desenvolvidas, através de prontuários individuais, pelo
prazo de dezoito anos; (...)"
Destaque
especial deve ser dado ao Novo Código Civil (Lei nº 10.406/2002) que entrará em
vigor em janeiro de 2003. Os seus artigos 205 e 206 alteram significativamente
o posicionamento do artigo 177 do Código atual quanto à prescrição. Vejamos os
textos:
& 3º – Em 3 (três) anos:
V – A pretensão de reparação civil".
O
Novo Código Civil também normatiza em dispositivo, sem correspondência no
Código atual (Lei nº 3.071/16), os registros eletrônicos como prova. Assim,
temos:
A validade do documento eletrônico
também pode ser extraída no nosso Código de Processo Civil, que assim
normatiza:
O
valor dos documentos eletrônicos é admitido em vários países. O Novo Código
Civil francês, por exemplo, em seu artigo 1.345, considera legítima uma cópia
eletrônica "fiel e durável" nos casos em que o original não mais
exista.
Procuramos
aqui apresentar um resumo da legislação existente sobre (ou relacionada ao)
tempo de guarda e destinação dos prontuários médicos, bem como algumas das
novas propostas em discussão, objetivando tecer nossas considerações e formular
nosso parecer. Antes, porém, vamos tentar aprofundar um pouco mais o que há
sobre o prontuário eletrônico.
III – DAS NOVAS TECNOLOGIAS E
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
O
trabalho desenvolvido pelo GTAM não avançou na discussão sobre a utilização de
novas tecnologias para o armazenamento das informações contidas nos prontuários
médicos. Entretanto, vislumbra um novo cenário no horizonte arquivístico ao
afirmar que, "em face dos estudos que vêm sendo desenvolvidos no país, é
provável que, em futuro próximo, a área médico-hospitalar, em matéria de
documentação, possa contar com sistemas confiáveis, compatíveis com os avanços
tecnológicos já conquistados pela comunidade científica".
Hoje,
graças aos avanços da tecnologia da informação, surgem novos meios de
armazenamento de dados que vêm sendo explorados por vários serviços de saúde.
Além das facilidades de armazenamento, as novas tecnologias de informação
possibilitam que os dados sejam também processados, transmitidos e publicados,
viabilizando as trocas eletrônicas de informações, muitas vezes do interesse do
médico e do próprio paciente.
O
uso da tecnologia da informação em saúde é bastante amplo. Destacam-se neste
campo do conhecimento as seguintes atividades: o desenvolvimento dos sistemas
de informação hospitalar, as redes de comunicação digital para a saúde, as
aplicações voltadas para a saúde comunitária, os sistemas de apoio à decisão, o
processamento de imagens e sinais biológicos, a avaliação e controle de
qualidade dos serviços de saúde, a Telemedicina, as aplicações voltadas para a
área educacional e, finalmente, integrando todos os esforços, o registro eletrônico de saúde (RES), núcleo de toda a informação em
saúde.
Idealmente,
o RES é o registro longitudinal da vida de uma pessoa, não-somente dos eventos
relacionados à doença, mas também de informações de saúde, tais como hábitos alimentares,
prática desportiva e atividades de lazer. Todos os eventos relacionados à saúde
da pessoa devem estar registrados neste prontuário, do nascimento à morte,
agregados em torno de um identificador único. A informação deve estar
representada de tal modo que a troca entre instituições e a recuperação de
dados seja feita de forma transparente para aqueles que estiverem acessando a
informação. Acima de tudo, o RES deve atender aos requisitos essenciais de
integridade, autenticidade, disponibilidade e privacidade da informação.
Em
1990, o governo federal dos Estados Unidos, preocupado com os crescentes gastos
na área da saúde sem a esperada melhora da qualidade, encomendou ao Instituto
de Medicina dos IOM (Institute of Medicine) pesquisa sobre a utilização e
futuro do uso da tecnologia da informação (TI) em saúde. O relatório final
deste trabalho, publicado em 1997, aponta como prioritária e estratégica a
utilização da TI em saúde.
O
ponto considerado mais relevante, e onde todos os esforços deveriam ser
concentrados, foi exatamente o electronic health Record, ou seja, o registro
eletrônico de saúde. O relatório é de leitura quase obrigatória por todos os
responsáveis pela execução de projetos de prontuário eletrônico. A previsão é
de que este registro longitudinal esteja disponível nos Estados Unidos em torno
de 2005.
A
partir das recomendações do IOM, o governo dos Estados Unidos definiu uma série
de estratégias para a área, culminando com a proposta de lei sobre os Padrões
para a Privacidade da Informação Identificada em Saúde ("Standards for Privacy of Individually
Identifiable Health Information"), referentes aos requisitos da seção
364 da Lei HIPPA - Health Insurance Portability and
Accountability Act of 1996. A lei propõe os padrões para proteger a privacidade
das informações de saúde identificadas e armazenadas em sistemas de informação
ou transmitidas eletronicamente em transações administrativas ou financeiras.
Até
26 de abril último, a lei encontrava-se em audiência pública para comentários
na Internet (www.gpo.access.gov). Ela
estabelece novos direitos individuais com relação ao manuseio da informação
identificada. São estabelecidas regras para os profissionais de saúde,
estabelecimentos de saúde, operadoras e auditores.
Um
dos itens que recebeu vários comentários por parte das associações de classe,
tais como a Associação Médica Americana (AMA) e a Associação Americana de
Médicos de Família (AAFP – American Association Family Physicians), foi o da
imposição do consentimento do paciente para que a informação identificada possa
ser armazenada ou transmitida eletronicamente. A sugestão destas entidades é de
que esta regra não se aplique aos consultórios médicos e pequenas clínicas em
todos os atendimentos, mas sim de que seja feita de forma mais abrangente num
único documento quando da primeira visita do paciente. A justificativa é que
esta prática seria de difícil implementação e altos custos para os consultórios
e pequenas clínicas.
Mesmo
que estas sugestões sejam aceitas, a Lei HIPPA
é bastante rigorosa e impõe penalidades para a divulgação da informação
identificada sem o consentimento ou concordância do paciente. As exceções
previstas são os casos de urgência/emergência, demandas judiciais, pagamento de
despesas médico-hospitalares e alguns casos muito especiais de pesquisa médica
que necessitam dos dados identificados.
Existe
ainda um conjunto de recomendações de segurança com relação aos sistemas
utilizados para armazenar a informação em saúde, tais como o uso de
criptografia na transmissão das informações e necessidade de controle de
acesso. Além disso, todas as pessoas com acesso aos registros de saúde
identificados devem atender a um conjunto de regras a respeito da entrada,
manuseio, transmissão e distribuição desta informação.
Austrália,
Estados Unidos, Inglaterra e Canadá são alguns dos países que nos últimos cinco
anos definiram as estratégias nacionais para a implantação do registro
eletrônico de saúde. Todos estes projetos têm em comum a conectividade da rede
de atenção em saúde, a construção do registro eletrônico de saúde para todos os
habitantes e a definição de políticas de segurança para garantir a privacidade
e confidencialidade dos dados de saúde identificados.
Também
na área da pesquisa clínica é indiscutível o avanço proporcionado pelo registro
eletrônico dos dados, tornando muito mais fácil a tarefa de coletar informações
disponíveis nos prontuários. Da mesma forma, a auditoria (controle de qualidade
da assistência médica) também é beneficiada pelo registro eletrônico. De acordo
com a Associação Americana de Contas Médicas, o custo de análise das contas
médicas caiu para US$ 2,00/conta em comparação ao custo de US$ 12,00/conta do
processo manual (www.webcom.com/medical).
O
projeto do Sistema Cartão Nacional de Saúde (SCNS) representa a primeira
iniciativa nacional de construção de repositório nacional de dados clínicos.
Segundo a equipe responsável pelo projeto, "este é o primeiro passo na construção do registro longitudinal de saúde
das pessoas, que idealmente incorpora todos os dados de saúde, do nascimento
até a morte, atrelados a um identificador único". O projeto traz benefícios importantes para gestão,
usuários e vigilância epidemiológica.
O
conceito básico do projeto é o registro do atendimento no local onde este
ocorre. O tripé do SCNS são três cadastros que identificam univocamente os
usuários do SUS, os estabelecimentos e os profissionais de saúde através do
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Estas são algumas das respostas
que o SCNS oferece: quem foi atendido, onde e por quem? Quais os medicamentos
utilizados para cada diagnóstico (CID 10)? Quais os procedimentos solicitados e
realizados? Quais os encaminhamentos?
Foi
construída toda a infra-estrutura de conectividade e servidores ao nível dos 44
municípios do projeto-piloto, dos 27 estados da Federação e nos dois sítios
federais, um em Brasília e outro no Rio de Janeiro, para atender às demandas do
projeto. O Sistema encontra-se em fase-piloto de implantação cobrindo cerca de
13 milhões de habitantes e aproximadamente 2.000 unidades de saúde. Nesta fase,
o SCNS adota cartões magnéticos, segundo os padrões ISO 7810 e ISO 7811,
utilizando três trilhas, exclusivamente para leitura. Essa escolha reflete
compromisso entre diversas variáveis, incluindo durabilidade, custo e controle
de uso.
A
preocupação com a segurança da informação tem sido um mote do projeto. O
Sistema possui políticas de segurança para os aspectos de integridade, controle
de acesso e autenticação. O acesso ao Sistema só é possível a partir de usuário
previamente cadastrado pelo gestor de saúde, com cartão do profissional e
senha. A equipe do SCNS elaborou documento sobre a Política de Controle de
Acessos ao Sistema, com a definição de diferentes perfis e níveis de
visualização da informação — posteriormente encaminhado ao gestor municipal,
encarregado da guarda dos servidores municipais e responsável pela definição
dos usuários de cada perfil.
O
SCNS é um marco referencial no País para a área de Informação em Saúde. Os
padrões adotados pelo Sistema são hoje referência nacional de vocabulários,
conteúdo e segurança da informação e
m
saúde.
O
uso cada vez mais intenso da Internet na área médica tem trazido grandes
inovações nos campos da assistência e do ensino. Conforme assinala Heraldo
Carvalho, a Telemedicina vem despontando como uma das soluções para prover
educação e suporte tecnológico a áreas mais distantes e menos povoadas, e
serviços de atendimento primário que não disponham da presença de
especialistas. Através da Internet é possível transmitir e receber dados de
pacientes, imagens, compartilhar experiências em grupos de discussão,
participar de programas de educação continuada e realizar intercâmbio com
hospitais virtuais.
A
conectividade existente em nível mundial permite que a informação médica seja
amplamente compartilhada. A utilização da gigantesca base de dados elaborada e
mantida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA, o MEDLINE, com
disponibilidade gratuita para consulta na Internet, é exemplo disso. São nove
milhões de referências bibliográficas, com resumos, permitindo o acesso à
informação científica para fins assistenciais e educacionais.
A
informatização descortina novos horizontes para a saúde e para a assistência
médica. Alguns autores não hesitam em afirmar que, neste milênio, o computador
e as redes de comunicação serão parte integrante da vida profissional dos
médicos, tanto quanto o estetoscópio. Mas nem tudo são flores. Há problemas
decorrentes da implementação das novas tecnologias e obstáculos ao seu pleno
desenvolvimento, que serão objeto da análise a seguir.
IV – DOS DILEMAS E OBSTÁCULOS À
NOVA TECNOLOGIA
Tomemos
como exemplo os vários sistemas que têm sido desenvolvidos com o objetivo de
produzirem diagnósticos através do computador, denominados de sistemas de apoio
à decisão. Várias metodologias têm sido utilizadas na construção desses
sistemas como métodos estatísticos ou, ainda, tecnologias baseadas em
inteligência artificial. Neste caso, os sistemas de apoio à decisão são também
denominados sistemas especialistas. Com
base nos dados do prontuário, elaboram hipóteses diagnósticas e sugerem as
condutas terapêuticas mais adequadas. Algumas experiências relatadas demonstram
considerável redução de custos em medicamentos e solicitações de exames
complementares.
Ora,
não há como negar o auxílio que tais sistemas podem representar para o médico,
seja sob a forma de lembretes, alertas ou até mesmo oferecendo sugestões de
condutas que possam estar eventualmente esquecidas. Mas não podemos nos iludir
ao ponto de considerá-los substitutos do médico. O diagnóstico e a conduta
médica têm fortes componentes subjetivos, extremamente dependentes da
sensibilidade profissional e humana. Além disso, a responsabilidade ética
continua sendo do médico. É preciso que, além de comprovada eficiência, estes
sistemas alimentem a cultura de que vieram para acrescentar, e não para
controlar ou substituir a atividade do médico. Na prática, têm demonstrado ser
uma ferramenta de apoio ao diagnóstico, e não um substituto do médico.
Outro
obstáculo ao desenvolvimento destas novas tecnologias é a ausência de
legislação específica. É intensa a discussão acerca da validade jurídica e
probante dos documentos eletrônicos, tendo como motor principal o comércio
eletrônico. Nesse campo, há um consenso de que "os sistemas de
certificação digital são a garantia de segurança e de reconhecimento dos
documentos utilizados nos processos de negócio" ("Mundo da
Imagem", nº 50, mar./abr. 2002).
No
Brasil, ainda que não exista lei específica
sobre a privacidade e confidencialidade da informação em saúde, armazenada ou
transmitida por meios eletrônicos, temos a Lei Federal nº 7.232, de 29 de
outubro de 1984, que estabelece "Princípios,
objetivos e diretrizes da Política Nacional de Informática, seus fins e
mecanismos de formulação". Vejamos o que dispõe o seu artigo 2º:
Art. 2º - "A Política Nacional de
Informática tem por objetivo a capacitação nacional nas atividades de
informática, em proveito do desenvolvimento social, cultural, político,
tecnológico e econômico da sociedade brasileira, atendidos os seguintes
princípios:
VIII - estabelecimento de mecanismos e instrumentos legais e
técnicos para a proteção do sigilo dos dados armazenados, processados e
veiculados, do interesse da privacidade e de segurança das pessoas físicas e
jurídicas privadas e públicas;
IX - estabelecimento de mecanismos e instrumentos para
assegurar a todo cidadão o direito ao acesso e retificação de informações sobre
ele existentes em bases de dados públicas ou privadas;
X - estabelecimento de mecanismos e instrumentos para
assegurar o equilíbrio entre os ganhos de produtividade e os níveis de emprego
na automação dos processos produtivos;".
Em
1996, a ONU criou a Uncitral – Comissão das Nações Unidas para Leis de Comércio
Internacional –, que elaborou minuta sobre as relações comerciais para dar
suporte de aconselhamento aos países-membros, com vistas a que operem sob uma
mesma diretriz. De acordo com o periódico citado,
"A Uncitral estabelece que o documento eletrônico tem o mesmo valor probatório dos documentos escritos quando trazem o mesmo grau de segurança. Para que isso aconteça é necessário o uso de recursos técnicos, como a criptografia, a base da assinatura digital".
O
primeiro projeto de lei brasileiro elaborado para incorporar as orientações da
Uncitral foi o PL nº 672, de 1999. Neste mesmo ano, foi apresentado o PL nº
1.483, na Câmara dos Deputados, pretendendo "instituir a fatura eletrônica
e a assinatura digital nas transações de comércio eletrônico". Ainda em
1999 surge o PL nº 1.589, que "dispõe sobre o comércio eletrônico,
validade jurídica de documentos eletrônicos e assinatura digital".
No
ano 2000, foi designada uma Comissão Especial na Câmara dos Deputados para
apreciar a matéria e os projetos de lei a ela vinculados, tendo como relator o
deputado Júlio Semeghini (PSDB/SP). O resultado deste trabalho é o PL nº 4.906,
de 2001, que incorpora o original (672/99) e apensa os outros dois (1.483/99 e
1.589/99). Em setembro de 2001, o relator apresenta seu substitutivo,
incorporando as sugestões dos demais membros da Comissão Especial.
Este
projeto-síntese, em tramitação na Câmara, dispõe sobre "o valor probante do documento eletrônico e
da assinatura digital, regula a certificação digital, institui normas para as
transações de comércio eletrônico e estabelece sanções administrativas e penais
cabíveis". E propõe as seguintes definições em seu art. 2º:
O
PL nº 4.906/2001 apresenta extenso detalhamento do processo de validação dos
documentos eletrônicos com base nas definições acima, e admite como autoridades
certificadoras pessoas jurídicas de direito público ou privado, desde que
credenciadas pelo Poder Público.
Enquanto
a lei não é aprovada, várias instituições, principalmente bancos, já utilizam o
sistema de certificação digital. A criptografia e a assinatura digital já estão
consagradas pelo uso no chamado comércio eletrônico. Tanto que o governo
brasileiro, pressionado pelos fatos, editou a Medida Provisória nº 2.200-2, em
24 de agosto de 2001, instituindo a Infra-Estrutura de Chaves Públicas
Brasileira, a ICP-Brasil.
A
medida provisória criou o Comitê Gestor da ICP-Brasil, que é a autoridade
gestora responsável pelas políticas de certificação digital, vinculada à Casa
Civil da Presidência da República. Determinou, também, que o Instituto Nacional
de Tecnologia da Informação (ITI)
fosse transformado em autarquia federal, vinculada ao Ministério da Ciência e
Tecnologia. E decidiu, ainda, que o ITI
será a Autoridade Certificadora Raiz
da ICP-Brasil.
A
função da AC-Raiz é emitir
certificados para as Autoridades Certificadoras (ACs) que quiserem fazer parte da ICP-Brasil. Os certificados
digitais somente terão validade jurídica quando emitidos pelas ACs. O artigo 8º da medida provisória
estabelece que os órgãos e as entidades públicas e as pessoas jurídicas de
direito privado poderão ser credenciados como Autoridade Certificadora (AC),
desde que observados os critérios estabelecidos pelo Comitê Gestor da
ICP-Brasil e pelo Decreto nº 3.996/2001.
O
relator do PL nº 4.906/2001 cuidou de garantir uma futura incorporação da
medida provisória do governo ao seu projeto. O caput do art. 24 adota a expressão "Lei disporá sobre a criação de autoridade certificadora",
justificada, no voto do deputado, in
verbis:
"Evitando-se
vício de iniciativa e abrindo oportunidade para absorção da Medida Provisória
editada pelo Poder Executivo tratando da matéria, no caso desta vir a ser
aprovada pelo Congresso Nacional".
Enquanto
isso, até que os projetos se tornem leis, diversos setores da sociedade avançam
na direção da nova era eletrônica, produzindo seus documentos na forma digital,
e digitalizando os existentes. De outro lado, os mais cautelosos continuam a
consumir papel.
Entretanto,
é enorme a pressão da sociedade para que o Brasil adote uma legislação
específica que reconheça em definitivo os documentos eletrônicos. A aprovação
desses projetos de lei pelo Congresso Nacional é questão de tempo.
V – DO SIGILO PROFISSIONAL
Uma
das maiores preocupações existentes em nosso meio quanto ao registro eletrônico
e a transmissão de dados diz respeito ao sigilo profissional. Com o advento do
prontuário eletrônico, novos desafios à preservação do segredo médico surgem em
função da manipulação dos dados dos pacientes.
Embora
o foco principal dos projetos de lei em tramitação seja o comércio eletrônico,
o sistema de criptografia por chaves e a certificação digital oferecem a
solução tecnológica adequada, hoje disponível e gratuita, capaz de garantir a
autenticidade e confidencialidade de outros tipos de documentos eletrônicos. Na
verdade, a criptografia por chaves foi criada pela NSA (National Security
Agency), com o intuito de tornar impossível
o extravio de informações trocadas pelo exército norte-americano.
Vimos,
acima, que a criptografia assimétrica é a modalidade de criptografia que
utiliza um par de chaves distintas e interdependentes, denominadas chaves pública e privada, de modo que a
mensagem codificada por uma das chaves só possa ser decodificada com o uso da
outra chave do mesmo par.
Exemplificando:
um determinado paciente era assistido num hospital em Salvador, mudou-se para o
Rio de Janeiro e o médico necessita das informações de seu prontuário original.
Através de uma solicitação simples (e-mail), o hospital de origem pode enviar
uma cópia criptografada e assinada eletronicamente do prontuário, gerada a
partir da chave pública do médico
solicitante (que é pública, portanto disponível), garantindo a autenticidade, a
integridade e a confidencialidade dos dados. Através de sua chave privada (que só ele tem), o
médico pode reconhecer a assinatura digital do hospital de Salvador e
decodificar o prontuário, tendo acesso às informações que necessita em poucos
segundos.
Levando-se
em conta o atual estágio de desenvolvimento da tecnologia da informação, temos
condições de transmitir, via Internet, dados do prontuário eletrônico com
segurança matematicamente comprovada.
Num
ambiente mais restrito, como o hospital, onde há a circulação interna do
prontuário eletrônico sem transmissão dos dados via Internet, os sistemas de
segurança presentes nos bancos de dados são suficientes para a preservação do
sigilo. É óbvio que cuidados devem ser tomados para preservar a integridade dos
dados. No entanto, se forem observadas com rigor as normas técnicas dos
sistemas para guarda e manuseio, certamente teremos níveis de segurança tão ou
mais eficientes do que aqueles utilizados para a preservação dos prontuários em
papel.
É
interessante notar a excessiva preocupação, tanto na legislação proposta quanto
na cultura vigente, com o aspecto tecnológico envolvido na questão do sigilo.
Ocorre que ele é apenas um dos vários aspectos a serem considerados.
Vejamos,
por exemplo, a integridade do certificado digital. É preciso que a chave
pública nele contida seja de origem segura, o que exige confiabilidade da
Autoridade Certificadora responsável por sua emissão. Da mesma forma, não pode
o titular do certificado deixar de observar as normas de segurança para a
guarda de sua chave privada. Se for compartilhada, outra pessoa poderá acessar
as informações e/ou interceptar a transmissão de dados sigilosos.
Na
prática médica, os titulares de certificados digitais podem ser o médico e os
demais profissionais de saúde responsáveis pela transmissão de dados do
prontuário. Cabe a estes profissionais observar as normas de segurança para a
garantia do sigilo profissional. O que vale para o prontuário em papel passa a
valer, com o mesmo zelo exigido pelo Código de Ética, para o documento
eletrônico.
O
PL nº 4.906/2001, além de definir critérios técnicos para garantir o valor
probante dos documentos eletrônicos e da assinatura digital, impõe uma série de
deveres e responsabilidades às autoridades certificadoras e aos titulares do
certificados digitais. Determina, inclusive, sanções administrativas e penais
cabíveis nos casos de falsificação, quebra de sigilo, extravio, destruição ou
inutilização de documentos eletrônicos. Dos artigos 40 a 46 cuida de equiparar
os crimes citados aos equivalentes no Código Penal para as violações dos
documentos em papel.
Como
se pode observar, a violação do sigilo profissional depende muito mais da
manipulação indevida dos dados do que dos aspectos técnicos envolvidos. Exemplo
disso são as notórias tentativas de violação do segredo médico por parte das
empresas operadoras de planos de saúde.O respeito aos princípios éticos
independe do meio de armazenamento do prontuário. A rigor, poder-se-ia afirmar
que é mais fácil violar o sigilo através da apropriação ilícita de um documento
físico do que obter do profissional a chave eletrônica de acesso às informações
de um paciente.
O
prontuário médico, em qualquer meio de armazenamento, é propriedade física da
instituição onde o paciente é assistido, seja uma unidade de saúde ou um
consultório, a quem cabe o dever de guarda do documento. Ao paciente pertencem
os dados ali contidos, que só podem ser divulgados com a sua autorização, ou
dever legal.
Nos
casos de solicitação judicial, não é o prontuário que deve ser entregue à
autoridade, mas as informações que o médico, em função da solicitação feita,
julgue necessárias para esclarecer o assunto em tela. Da mesma forma, sempre
que o paciente solicitar, o médico deve fornecer os dados a ele concernentes,
como a anamnese, o exame físico, cópias dos exames complementares e o
tratamento efetuado. A esse respeito, o professor Genival Veloso de França diz
que:
"Mesmo
sendo a história clínica do paciente um documento constituído, em parte, pelas informações
prestadas por ele, e materializado com o raciocínio, o rigor e a consciência
profissional, o médico passa a ser, indiscutivelmente, autor e único
responsável pela sua existência e validade. Ainda mais quando se sabe que na
história clínica não estão apenas as informações colhidas do paciente, mas
também certos comentários e conclusões que surgem da conveniência e da
intimidade médica, muitas delas dispensáveis ao conhecimento do doente, como,
por exemplo, uma presunção diagnóstica, um toque de alerta, uma expectativa de
conduta". (in Direito Médico, p. 38)
É
direito do paciente a disponibilidade permanente das informações, como é do
médico e da instituição o dever de guarda do prontuário. Este é o entendimento
expresso na Resolução CFM nº 1.605/2000. O sigilo profissional, que visa
preservar a privacidade do indivíduo, deve estar sujeito às regras
estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica, independente do meio
utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário, seja eletrônico ou em
papel.
VI – CONCLUSÃO
Os
três quesitos formulados pelo consulente podem ser respondidos em conjunto.
Estes
são alguns dos princípios que devem subsidiar a normatização dos sistemas para
prontuários eletrônicos. Todos os atributos aqui elencados já estão disponíveis,
e a cada dia surgem novos, com maior segurança. É fundamental, portanto,
adequar a legislação brasileira à nova realidade digital para a validação plena
dos documentos médicos eletrônicos. E compete ao CFM, através de sua ação
normativa, aprovar resolução específica para responder às demandas oriundas de
todas as regiões do país.
O
arquivamento eletrônico dos prontuários elimina a discussão sobre o tempo de guarda dos mesmos, que passa a
ser permanente, em absoluto respeito
ao valor secundário destes documentos. Seguindo o mesmo raciocínio, não há
razão para que os prontuários microfilmados tenham tempo de guarda limitado (20
anos). Este método de armazenamento não ocupa espaço, e também deve ter caráter
permanente.
Os
meios magnéticos e ópticos, utilizados para arquivo eletrônico, e o microfilme,
devem obedecer normas rígidas de conservação, com substituição periódica das
unidades de gravação, além de garantir plena capacidade de recuperação dos
registros originais.
Para
a correta avaliação dos documentos a serem arquivados em qualquer meio, ou
mesmo descartados, e quanto ao tempo de guarda dos prontuários em papel, as unidades de saúde
detentoras da guarda de prontuários deverão adotar as seguintes propostas,
sugeridas pelo Grupo de Trabalho sobre Arquivos Médicos do CONARQ e
incorporadas a este parecer:
Estas
são as considerações e propostas acerca do prontuário eletrônico que submeto à
apreciação dos srs. conselheiros.
Para
os que ainda relutam diante do futuro, gostaria de encerrar lembrando que o
novo costuma trazer em seu seio novos desafios. Enfrenta resistências do
antigo, que envelhecido e ultrapassado teme o seu desaparecimento. São desafios
inerentes à sua sobrevivência, mas que, quando superados, o fortalecem e o
libertam.
Este
é o parecer, SMJ.
Brasília,
21 de junho de 2002.
MAURO BRANDÃO CARNEIRO
Conselheiro Relator
Parecer
aprovado em sessão Plenária
Dia
10/07/2002
MBC/