TRANSCRITO DA REVISTA DIABETES CLÍNICA - JORNAL MULTIDICIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS - VOL. 6, N 6 - NOVEMBRO/DEZEMBRO 2002
Diabetes mellitus e doença periodontal - Revisão de literatura
Diabetes mellitus and periodontal disease - Literature review

Juliana Yuri Kawamura*,Marina H. C. Gallottini de Magalhaes**

*Aluna de Mestrado da Area de Patologia Bucal da FOUSP,** Professora Associada da Disciplina de Patologia Bucal da FOUSP  e Coordenadora do Centro de Atendimento a Pacientes Especiais da FOUSP (CAPE).
 

Resumo


A doença periodontal (DP) é considerada uma das complicações do diabetes   mellitus. Sendo assim, diversos fatores relacionados ao diabetes podem influenciar a progressão e agressividade da doença periodontal, tais como: tipo de diabetes, idade, duração do diabetes, controle metabólico, microbiotaperiodontal, alterações vasculares, alteração no metabolismo do colágeno, relação com HLA a resposta inflamatória. A proposta deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura a fim de mostrar a influência a importância do diabetes como fator modificador de doença periodontal. Concluímos que a doença periodontal no paciente diabético é modificada pela idade, duração, controle metabólico, alterasses vasculares, alteração no metabolismo do colágeno 
a resposta inflamatória, sendo que o tipo de diabetes, HLA a microbiota periodontal não parecem ter influência significativa.
Palavras-chave: Diabetes mellitus, doença periodontal, controle metabólico, imunologia.
 
Abstract


Periodontal disease (PD) is considered one of the diabetes mellitus (DM) complications. So, many factors relationed to DM can influence the progression and severity of PD, such as: type of diabetes, patient's age, duration of diabetes, metabolic control, periodontal pathogens, 
vascular changes, alteration in collagen metabolism, relation with HLA and inflammatory response. The purpose of this review was to show the influence and importance of diabetes as modified factor of PD. We concluded that PD in diabetic patient is modified by patient's age, duration of diabetes, metabolic control, vascular changes, alteration in collagen metabolism and inflammatory response. However, type of diabetes, HLA and periodontal pathogens do not have significative influence.
Key-words: Diabetes mellitus, periodontal disease, metabolic control, imunology

Artigo recebido em 20 de setembro; aprovado em 15 de outubro de 2002.

Enderço: para correspondência: Juliana Yuri Kawamura, Rua Domingos Ricci, 18 apto 22, 09550-080
São Caetano do Sul SP, Tel: (11) 42212306.
 

Introdução

O diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica crônica que tem como principal fator de risco a hereditariedade. Caracteriza-se por hiperglicemia [1] em resposta a uma insuficiência total ou relativa de insulina, devido a uma baixa produção pelo pâncreas, ou por carência de resposta dos tecidos periféricos a ela [2,3,4]. Classicamente, o diabetes é classificado em duas entidades clínicas baseadas em sua etiologia: tipo 1 ou insulino dependente e tipo 2 ou não insulino dependente [5]. Todavia, um paciente diabético tipo 2 pode, em alguma fase de sua doença, necessitar de insulina exógena para seu controle metabólico.


Conforme aumenta a duração do diabetes, uma série de complicações sistêmicas podem surgir. As cinco complicações clássicas do diabetes são: microangiopatia, neuropatia, nefropatia, doenças macrovasculares e demora na cicatrizaçao de feridas [1,6,7]. A OMS incluiu, em 1993, a doença periodontal como a sexta complicação clássica do diabético.
Além da doença periodontal, diversas manifestações orais tem sido descritas nestes pacientes, tais como: xerostomia, ulcerações bucais a tumefação de glândulas salivares. Todavia, a de maior prevalência é a doença periodontal - DP [8]. O diabetes dobra ou triplica o risco de desenvolvimento de periodontite [3,9,10].
O risco aumentado da periodontite em pacientes diabéticos esta associada a múltiplos fatores, como idade do paciente, controle metabólico, tempo de duração do diabetes [ 10,11 ], a presença de placa bacteriana/cálculo [5,12,13].
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre os diversos fatores relacionados, ou não, ao diabetes, que podem atuar como modificadores da doença peridontal.

Revisão da literatura

A patogenia da periodontite associada ao diabetes mellitus é multifatorial. Vários estudos tem mencionado os seguintes mecanismos para explicar a maior suscetibilidade de indivíduos diabéticos à periodontite: 1) microangiopatia; 2) alterações no fluido crevicular gengival; 3) alterações no metabolismo do colágeno; 4) alterações imunológicas; 5) alterações na microbiota subgengival; 6) hereditariedade. Portanto, as alterações nos tecidos periodontais podem diminuir a resistência do diabético as infecções, como por exemplo a doença periodontal, embora a presença da placa bacteriana seja fundamental para o desencadeamento da doença periodontal, assim como ocorre em qualquer paciente [1,14,15].


Assim, inúmeras variáveis, tanto locais quanto sistêmicas, presentes nos indivíduos diabéticos, podemestar relacionadas com a gravidade da doença periodontal. Abordaremos, com finalidade didática separadamente os seguintes fatores: tipo de diabetes idade do paciente, duração do diabetes, controle
metabólico, microbiota periodontal, alterações no metabolismo do colágeno, relação com HLA, alteraçõe vasculares e resposta inflamatória.

Tipo de diabetes

Revisando a literatura no que diz respeito a associação entre diabetes mellitus a doença periodontal, pode-se observar que indivíduos diabéticos, tipo 1 e 2, tem um maior prevalência de doença periodontal, quando comparados com indivíduos não diabéticos. Dentro da população de diabéticos tipo 1 e 2, a gengivite é uma manifestação bucal muito freqüente, contudoperiodontite a mais comum em pacientes diabéticos tipo 2 [16,17,18,19].
Porém, quando a duração do diabetes é semelhante, tipo de diabetes parece não afetar a extensão da doença periodontal, ainda que o diabetes do tipo 1 desenvolva doença mais cedo e mais facilmente [8,11].

Idade

Comparando vários estudos que relacionam diabete e doença periodontal, observa-se uma concordância entre os autores que há mais doença periodontal na população diabética com o aumento da idade. Com o passar dos anos, o efeito da idade pode passar a ser mais significativa do que o próprio diabetes [20]. Alguns autores [21,27] observaram que embora indivíduos diabéticos tenham; maiores índices de DP, quando comparados com indivíduos não diabéticos de mesma faixa etária, de diferença não foi significante em pacientes com mais 55 anos de idade, ainda que indivíduos diabéticos apresentam periodontite mais cedo que indivíduos não diabéticos.


Com relação aos indivíduos diabéticos do tipo 1, não há diferença na incidência de bolsas periodontais até 34 anos, quando esses indivíduos são comparados com indivíduos não diabéticos. Acima desta idade, contudo pacientes diabéticos tem muito mais sextantes com bolsas profundas. Este fato leva a supor que por volta dos 35 anos, se inicia uma rápida destruição do periodonto, pacientes diabéticos [16].

Duração do diabetes

O diabetes de longa duração modifica o estado clínicos dos tecidos periodontais e aumenta a perda clínica, inserção dos ligamentos periodontais [14]. Além de diversos autores observaram que pacientes diabéticos há mais de 10 anos, tem mais perda de estruturasperiodontais do que aqueles com diabetes há menos de 10 anos, indicando que a duração da doença a um fator importante no desenvolvimento de DP [5,11,22,23,24].
Outro fator importante é o acúmulo de AGEs (produtos finais da glicolização avançada), que são compostos derivados da glicose, formados em quadros de hiperglicemia crônica, que se acumulam nos tecidos e plasma de diabéticos, e parece afetar a migração e atividade fagocitaria de células mono e polimorfonucleares, resultando em estabelecimento de maior quantidade de microbiota subgengival patogênica [12].

Controle metabólico

Indivíduos inadequadamente controlados, apresentam maior perda de inserção e de osso alveolar do que indivíduos com diabetes bem controlado [11,25,26,28], tendo sido relatado suscetibilidade 4 vezes maior de indivíduos diabéticos em desenvolver doença periodontal progressiva, quando comparados com indivíduos não diabéticos [29]. Sendo assim, o estado de saúde periodontal parece estar relacionado com o bom controle metabólico do diabetes, indicando melhor resistência do tecido conjuntivo periodontal e osso alveolar, reduzindo a incidência e severidade da DP [30]. Além disso, pacientes com diabetes mal controlado têm níveis de células plasmocitárias elevados, decréscimo na densidade de fibras colágenas, células endoteliais edemaciadas e proliferadas, ou seja, alterações celulares a de tecido conjuntivo indicativas de catabolismo aumentado em relação ao anabolismo [31].
Microbiota periodontal
Analisando os trabalhos que estudaram a microbiota periodontal em pacientes diabéticos, observa-se que não há um consenso entre os autores no que diz respeito a prevalência de periodontopatógenos nestes indivíduos, demonstrando que a microbiota não é especifica nos diabéticos. Os periodontopatógenos encontrados em cada pesquisa são muitas vezes distintos a não diferentes dos encontrados em DP de pacientes não diabéticos [5,32,33].
Alterações no metabolismo do colágeno
Diversos autores observaram que o colágeno gengival é reduzido em diabéticos em decorrência de um aumento na atividade colagenolítica, prejuízo na produção de componentes de matriz óssea, diminuição da síntese de colágeno pelos fibroblastos gengivais e do ligamento periodontal, mesmo em diabéticos sem infecção [34,35,36]. Além disso, o diabetes aumenta a atividade da colagenase no tecido gengival em 4 a 6 vezes, a em 12 vezes na pele, quando comparado com pacientes nãodiabéticos. O grande problema é que a colagenase degrada a elastina e o colágeno teciduais e, portanto, leva o periodonto a destruição [37].
Alterações vasculares
De acordo com vários autores, alterações capilares em arteríolas a vênulas são notadas no tecido gengival inflamado de pacientes diabéticos. Aumento na espessura da membrana basal em até 4 vezes, fendas na membrana basal, inchaço do endotélio, lúmen vascular obliterado, pobre diferenciação entre as membranas elásticas interna e externa são alterações comumente relatadas. O grande problema é que estas alterações impedem a difusão de oxigênio e eliminação de resíduos metabólicos, resultando em desequilíbrio fisiológico e aumento na agressividade da doença periodontal [20,43,38,39,40,41,42].

   Associação com HLA
A função do HLA, antígenos leucocitários humanos, é formar complexos com peptídeos, para que os receptores de antígenos de linfócitos T possam reconhecê-los e desencadear uma resposta imunológica. Cada indivíduo herda múltiplos genes que codificam para proteínas HLA. Desta forma, indivíduos exibem diferenças na sua capacidade de resistir a doenças infecciosas. A1ém dos alelos HLA desempenharem algum papel na suscetibilidade do indivíduo a doenças infecciosas, como por exemplo a doença periodontal, vários distúrbios imunológicos, como o diabetes mellitus do tipo 1, ocorrem com freqüência significativamente maior entre pessoas que possuem alelos HLA particulares, do que em indivíduos que não exibem estes alelos [44]. Todavia, estudos que examinaram a efetividade da resposta imunológica frente a periodontopatógenos em pacientes diabéticos tipo 1, de acordo com os alelos HLA presentes, não encontraram relação da baixa efetividade da resposta imunológica com o tipo de HLA presente [45,46].

Resposta inflamatória

Vários autores [36,47,48,49] estudaram a associação entre diabetes mellitus, quimiotaxia de neutrófilos e periodontite. Observaram diminuição na quimiotaxia de neutrófilos, principalmente em diabéticos mal controlados, a qual pode contribuir para a agressividade da doença periodontal nestes pacientes. Além da diminuição da função neutrofílica, outras alterações da resposta inflamatória foram encontradas, como: linfócitos T anormais com decréscimo da relação CD4/CD8 ao longo do tempo [50], aumento quantitativo de células de Langerhans [4], alteração no fenótipo, quimiotaxia, e na taxa de fagocitose de macrófagos [6,7], aumento nos níveis de IgG a IgA [13]. Quando se analisa os níveis de mediadores pro-inflamatórios no fluído crevicular gengival (FCG) e secreção de monócitos, observa-se que os pacientesdiabéticos apresentam uma resposta inflamatória exacerbada, quando comparados com pacientes não diabéticos, uma vez que estes indivíduos reagem com um alto grau de inflamação, para uma carga bacteriana equivalente à encontrada em indivíduos não diabéticos [10].

Conclusão

Frente a análise dos diversos trabalhos que relacionam o diabetes mellitus com a doença periodontal, podemos concluir que fatores como idade, duração, controle metabólico, alterações no metabolismo do colágeno, alterações vasculares e a resposta inflamatória, modificam o curso da doença periodontal nestespacientes. Já o tipo de diabetes, tipo de HLA e a microbiota periodontal parecem não ter uma influênciasignificativa.
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