Comparative Cephalometric Evaluation of vertical variations caused by maxillary expansion with HAAS appliance associated or not with a lower removable oclusal bite block.

UNITERMOS:
HAAS – Disjunção da maxila – Bloco de Mordida

KEY-WORDS:
HAAS – ERM – Bite Block
 
 

SINOPSE
Este estudo tem por objetivo determinar, através de avaliação cefalométrica, se o uso de um bloco de mordida oclusal inferior removível, associado a um aparelho de HAAS, seria capaz de controlar o aumento da dimensão vertical ocorrido du-rante a disjunção da maxila. Foram avaliados 19 pacientes de ambos os sexos, em estágio de dentadura mista apresentando mordida cruzada poste-rior, que foram aleatoriamente divididos em 2 grupos de tratamento. Utilizou-se no grupo 1 (BM) um disjuntor da maxila associado a um bloco de mordida oclusal inferior removível e, no grupo 2 (HAAS) utilizou-se somente o disjuntor da maxila. Realizaram-se telerradiografias no início do tratamento, após a fase ativa e após a fase de contenção, avaliando-se medidas cefalométricas angulares (SN.PP e SN.GoGn) e lineares (6-PP e AFAI), entre as fases e em cada um dos grupos. No Grupo BM a medida SN.PP não apresentou alterações significastes, enquanto que SN.GoGn, 6-PP e AFAI apre-sentaram aumentos. No Grupo HAAS as medidas SN.PP e 6-PP não apresentaram alterações significantes, SN.GoGn aumentou e AFAI apresentou um aumento na fase ativa e uma redução na fase de contenção. Comparando os dois grupos, verificou-se que diferentemente do grupo HAAS, no grupo BM houve uma rotação do plano palatino (SN.PP) no sentido horário; com relação a SN.GoGn, ocorreu um controle mais efetivo da abertura da mordida durante a fase ativa, sem haver diferença significativa entre a fase inicial e final. As medidas lineares 6-PP e AFAI não apresentaram em nenhuma das fases, alterações significantes entre os dois grupos.

ABSTRACT
The objetive of this paper is to determine, through cephalometric evaluations, if the use of a lower removable appliance, bite block associated with a HAAS appliance, would be able to control vertical dimension increase that occurs during the rapid maxillary expansion. 19 patients from both sex, with posterior crossbite, mixed dentition were evaluated, randomly divided in 2 treatment groups. It was used a maxillary expansor associated with a lower removable appliance, bite block, in the first group (BM), and in the second group (HAAS), it was used only the maxillary expansion appliance. Cephalometric films were taken in the beginning of the treatment, after the active phase and after the retaining, evaluating cephalometric angular meas-urements (SN.PP and SN.GoGn) and linear meas-urements (AFAI and 6-PP), between phases and in each group. In BM group, SN.PP measurement didn’t show any significant alterations, while SN.GoGn, 6-PP and AFAI showed increases. In HAAS group, SN.PP and 6-PP measurements didn’t show any significant variations, SN.GoGn increased and AFAI demonstrated, in active phase, an in-crease, and a decrease in the retaining phase. Con-fronting both groups, a clockwise rotation in palatine plane was showed and a bite opening effective con-trol was observed in the active phase in BM group, but in the whole evaluation (from initial to final pro-cedure) there was no significant difference between groups. The linear measurements 6-PP and AFAI, in any phase, didn’t show any significant alterations between both groups.

INTRODUÇÃO
Estudos relatam que a mordida cruzada apresenta uma prevalência que varia de 8 a 18,2%11. A mordida cruzada posterior pode ocorrer na dentadura decídua, na mista ou na permanente e não se auto corrige. Recomenda-se a intervenção para a correção deste tipo de má oclusão tão logo seja diagnosticada, pois sua permanência pode causar interferência no crescimento e desenvolvi-mento normal dos arcos dentários e dos côndilos, dor muscular e possíveis alterações do periodonto11.
 O tratamento da mordida cruzada posterior esquelética deve ser realizado com dispositivos que liberam forças transversais promovendo a abertura da sutura palatina mediana. O disjuntor palatino fixo do tipo HAAS é um dos vários dispositivos existentes, capaz de realizar a disjunção da maxila e, por ser um aparelho rígido dento-muco-suportado, pro-porciona o máximo de ação ortopédica, com o mí-nimo de ação ortodôntica8.
 Verificou-se que, com a abertura da sutura palatina mediana, além de obter-se o efeito de cor-reção da mordida cruzada esquelética posterior, ocorre uma rotação da mandíbula para baixo e para trás, no sentido horário 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 15, 16, ocasionando um aumento da altura facial 3, 4, 5, 9, 12, 15. O aumento da altura facial ântero inferior é indesejável no tra-tamento de alguns pacientes, como os que possu-em face longa, mordida aberta e apresentam um crescimento vertical excessivo.
 Em função do aumento indesejável na dimensão vertical dos pacientes submetidos à disjun-ção da maxila e da escassez de trabalhos na literatura científica brasileira com relação a um dispositivo que controle estes efeitos indesejáveis, esta pesquisa objetiva avaliar se um bloco de mordida oclusal inferior removível pode minimizar este aumento da dimensão vertical, durante a disjunção maxilar e após um período de contenção.

REVISÃO DA LITERATURA
O primeiro trabalho publicado sobre disjunção da maxila surgiu em 1860, quando E. H. AN-GELL2 descreveu a disjunção do arco superior para proporcionar espaço para os caninos superiores.
 Realizando um estudo clínico de 10 casos, HAAS8 (1961) relata a ocorrência de uma rotação da mandíbula no sentido horário e uma abertura da mordida.
 Fazendo superposição de traçados cefalométricos, pré e pós disjunção, em mais de 80 casos, HAAS9 (1965) relata a rotação da maxila no sentido anti-horário. Isto resultou uma inclinação do plano oclusal para baixo, na parte posterior. A mandíbula foi rotada para frente e para baixo, no sentido horá-rio, aumentando a dimensão vertical e abrindo a mordida. Assim verificou-se que casos de Classe II (padrão esquelético convexo) pioraram com este fenômeno, enquanto casos de Classe III (padrão esquelético côncavo) tiveram o perfil melhorado.
 À medida em que ocorre a abertura da sutu-ra palatina, observam-se mudanças na oclusão dos dentes, com uma abertura da mordida, associados a alterações na postura mandibular.
 DAVIS e KRONMAN6 (1969) procuraram determinar quais os resultados da abertura do pa-lato estariam sob o controle do ortodontista e quais mudanças induzidas por esta terapia seriam benéfi-cas. Observaram que o ângulo formado por SN e plano palatino, ENA-ENP, variou bastante. Exami-nando o ângulo formado por SN e plano mandibular, GoGn, verificaram que em 12 casos o ângulo au-mentou, diminuiu em 5 casos e permaneceu inalte-rado em 3 casos. Clinicamente este resultado ma-nifesta-se pela abertura da mordida, devido a interferências das cúspides dos dentes maxilares e mandibulares.
 Em pacientes com idade inferior a 17 anos tratados com disjunção da maxila, HAAS7 (1970) afirma a previsibilidade de certos resultados tais como:
* abertura da sutura palatina mediana;
* movimento da maxila para baixo e para frente, provavelmente em função da disposição das suturas crânio faciais;
* rotação da mandíbula para baixo e para trás, no sentido horário, reduzindo o seu comprimento efetivo, aumentando a dimensão vertical da face.
* os casos de mordida aberta, independentemente da classificação, são sempre deteriorados. Entretanto, isto parece ser temporário e não deve ser considerado como uma contra-indicação para o procedimento, se existirem fatores que indiquem a disjunção.
 O autor afirma, também, que a rotação anti-horária da mandíbula dependeria do controle da supra-erupção dos dentes posteriores, da inibição do crescimento alveolar, da prevenção do movi-mento inferior da maxila e, talvez, da influência da morfologia da mandíbula.
 WERTZ16 (1970), em um estudo de 60 ca-sos, tratados com sucesso pela disjunção, com aparelho semelhante ao descrito por HAAS, através da análise cefalométrica lateral, revela que:
* a maxila (ENA, ENP), foi habitualmente deslo-cada para baixo de 1 a 2 mm. Durante o perío-do de retenção ocorreu uma recidiva em 50% dos casos;
* deslocamento vertical da maxila variou de ENA a ENP, de modo que o ângulo SN.PP em al-guns casos abriu e em outros casos fechou. Algumas vezes o palato abaixou de forma paralela, mas predominantemente abrindo o ângulo SN.PP.
* ângulo do plano mandibular abriu na maioria dos casos.
 BYRUM4 (1971) estudou 30 pacientes, de 8 a 14 anos, tratados com disjunção palatina. Sobre-pondo cefalogramas laterais, inicial e final de tratamento, em SN, observou que a maxila moveu-se inferiormente e os primeiros molares superiores moveram-se conjuntamente, sofrendo uma leve extrusão. A altura facial total foi influenciada pelo posicionamento inferior da maxila e de seus dentes e por um aumento do ângulo do plano mandibular, devido ao posicionamento para posterior da sínfise mentoniana. O deslocamento da mandíbula levou a uma abertura da mordida. O plano palatino apre-sentou poucas mudanças, devido a um desloca-mento inferior uniforme da maxila. A maxila apresentou leve movimento para a frente.
 Realizando um estudo com 120 pacientes submetidos a disjunção da maxila, BROGAN3 (1977) relata que pacientes de 4 a 9 anos podem exibir um deslocamento lateral verdadeiro com pe-queno ou nenhum componente para baixo. Pacien-tes mais velhos ou aqueles com a estrutura óssea mais rígida exibem um deslocamento do complexo maxilar para baixo e, possivelmente associado a um movimento para fora. É este movimento para baixo que pode causar um aumento efetivo na altura vertical acima de 2 ou 3 mm, produzindo uma rotação da mandíbula para baixo e para trás, no sentido horário.
 O uso de “bite block” oclusal posterior jun-tamente com o aparelho de disjunção da maxila em casos de dimensão vertical excessiva da face foi indicado por SUBTELNY14 (1980), especialmente, para casos em que o crescimento facial ocorre pre-dominantemente em direção inferior, revelando uma possível tendência de mordida aberta, direção em que o desenvolvimento da mandíbula tem sido ob-servado em pacientes respiradores bucais.
 O autor relata a existência de uma diferente resposta à terapia com “bite block” em adultos e em indivíduos em crescimento. Nos adultos, a intrusão dos dentes posteriores parece ser uma resposta adaptativa ao aumento da dimensão vertical, cau-sada pela ação de estiramento dos músculos mastigatórios sobre o “bite block”. Em indivíduos em crescimento, o “bite block” serviu para prevenir a erupção dos dentes posteriores. A cobertura oclusal, servindo como “bite block”, poderia ajudar a manter a dimensão vertical e prevenir o aumento da altura da região dento-alveolar posterior.
 SPOLYAR13 (1984), utilizando uma placa acrílica, de espessura de 2 mm, na superfície oclu-sal dos dentes posteriores, em aparelho disjuntor encapsulado, relata uma intrusão secundária do complexo maxilo-dento-alveolar e uma inibição do crescimento alveolar causadas pela cobertura oclu-sal.
 Segundo ALPERN e YUROSKO1 (1987), os planos de mordida têm sido usados há muitos anos na ortodontia. A idéia básica tem sido abrir ou des-travar a interdigitação cúspide-fossa e aliviar as mordidas profundas. Em pacientes com crescimento vertical, hiperdivergentes, com uma menor altura posterior da face e nos quais o plano palatino é inclinado para baixo, na parte posterior, o controle vertical é melhorado pelo uso de um plano de mor-dida ativo ou espesso durante a disjunção da maxi-la.
 A separação das duas metades maxilares impulsiona para baixo a maxila, levando consigo os molares de ancoragem, segundo CAPELOZZA FI-LHO5 (1994). Este abaixamento da maxila e dos molares superiores influencia a posição espacial da mandíbula, que exibe uma rotação para baixo e para trás. Ao girar no sentido horário, a mandíbula induz alterações cefalométricas significativas, como o aumento do ângulo do plano mandibular e do eixo Y de crescimento, bem como a altura facial ântero-inferior.
 Tanto os ossos maxilares como os dentes posteriores inclinam-se ligeiramente durante a dis-junção da maxila, de acordo com PROFFIT12 (1995). Essa inclinação produz interferência entre as cúspi-des linguais dos molares superiores e dentes inferi-ores na região posterior, causando uma abertura, pelo menos transitória, de mordida.
 O uso de “bite blocks” posteriores, no trata-mento precoce da mordida aberta, segundo o ensi-namento de ISCAN e SARISOY10 (1997), produz uma rotação mandibular para frente e para cima, no sentido anti-horário, pela transmissão das forças musculares da mastigação para a região dento-alveolar, prevenindo seu crescimento vertical.
 VASCONCELOS15 (1997) conclui que a disjunção da maxila, utilizando aparelho do tipo HAAS, aumenta significativamente a altura facial ântero-inferior.

PROPOSIÇÃO
 Tendo em vista a necessidade de um con-trole do aumento da dimensão vertical em pacientes submetidos a disjunção da maxila e, verificando uma escassez de trabalhos nesta área na literatura brasileira, este trabalho se propõe a:
1. verificar cefalometricamente as alterações verticais ocorridas durante a disjunção e após um período de contenção, em um grupo de paci-entes submetidos a disjunção da maxila com o aparelho do tipo HAAS associado a um bloco de mordida oclusal inferior removível;
2. verificar cefalometricamente as alterações verti-cais ocorridas durante a disjunção e após um período de contenção, em um grupo de paci-entes submetidos a disjunção da maxila com o aparelho do tipo HAAS;
3. verificar cefalometricamente as diferenças nas alterações verticais ocorridas entre os dois grupos.

MÉTODOS
Seleção da Amostra

 A seleção dos pacientes foi realizada entre aqueles que apresentavam como características comuns dentadura mista e mordida cruzada poste-rior, necessitando de disjunção da maxila.
 Foram selecionados 19 pacientes distribuí-dos aleatoriamente em dois grupos de tratamento. O grupo 1, denominado GRUPO BM, foi tratado com disjuntor da maxila do tipo HAAS associado a um bloco de mordida oclusal inferior removível com 2 a 3 mm de espessura. Este grupo possuiu 10 pacientes, 5 do sexo feminino e 5 do sexo masculi-no, com idade média de 9 anos e 5 meses. O grupo 2, denominado GRUPO HAAS, foi tratado com disjuntor da maxila do tipo HAAS. Este grupo possuiu 9 pacientes, sendo 8 do sexo feminino e 1 do sexo masculino com idade média de 8 anos e 11 meses.

Coleta dos Dados

 Esta pesquisa utilizou-se de telerradiografia de perfil da face, tomadas no início, no término da disjunção e ao final do período de contenção, e de avaliação cefalométrica destas telerradiografias, cujos valores resultaram da média das mensurações realizadas por dois operadores.

 Foram tomadas medidas lineares: AFAI e 6-PP, (Fig. 1), e medidas angulares: SN.PP e SN.GoGn,
(Fig. 2).
 
 

Figura 1  Medidas lineares: 6-PP e  AFAI

Figura 2   Medidas angulares: SN.PP e SN.GoGn

Aparelhos utilizados

 Nesta pesquisa foram utilizados dois tipos de aparelhos: um disjuntor da maxila do tipo HAAS e um bloco de mordida oclusal inferior removível.
 O aparelho idealizado por HAAS é de anco-ragem máxima dento-muco-suportado8. Mas, pelo fato de a amostra constituir-se de pacientes em estágio de dentadura mista, o projeto do aparelho foi superficialmente alterado, de tal forma que nos dentes de ancoragem posterior (primeiro molar permanente ou segundo molar decíduo) foram ins-taladas bandas metálicas, e, nos dentes de ancora-gem anterior (canino ou molar decíduo), a banda foi substituída pelo grampo “C”, que é a extensão da barra de conexão, colada com resina na vestibular do canino (Fig. 5d).
 Como elemento ativo foi utilizado um para-fuso nacional de 10 mm localizado na região da sutura palatina mediana, capaz de proporcionar uma disjunção média de 1,0 mm a cada volta com-pleta.
 A fixação do aparelho foi realizada com cimento de ionômero de vidro nacional, nas bandas, e com resina fotopolimerizável unindo a barra de conexão aos dentes decíduos.
 A ativação do aparelho foi feita da seguinte maneira:
* no momento da instalação foi dada uma volta completa no parafuso;
* os pais ou responsáveis foram orientados para realizar 2/4 de volta no parafuso, a cada período de 12 horas, e para higienizar corretamente o aparelho.
 Usada conjuntamente com o aparelho de HAAS, o bloco de mordida oclusal inferior removível (BM) constituiu-se de um “splint” acrílico total remo-vível localizado na arcada inferior (Fig. 5e). O acrílico do bloco de mordida recobriu o terço vestibular e lingual, além de toda a superfície oclusal de todos os dentes inferiores, com uma espessura de acrílico variando de 2 a 3 mm (Fig. 5a e 5c).
 Durante a instalação do BM procurou-se obter o maior número possível de toques entre os dentes posteriores superiores e o bloco, possibili-tando com isto um apreciável grau de estabilidade.
 Foi recomendada ao paciente a utilização deste bloco 24 horas por dia, removendo-a somente durante a alimentação e higienização.
 Durante a fase ativa da disjunção da maxila, que teve duração média de 10 dias, os pacientes foram avaliados semanalmente. Uma vez consegui-da a disjunção necessária, isto é, quando a cúspide lingual do primeiro molar superior tocou a cúspide vestibular do primeiro molar inferior, foi feita a estabilização do parafuso com resina fotopolimerizável.
 Na fase de contenção, cuja duração média foi de 5 meses e 10 dias, os pacientes foram avalia-dos mensalmente, com revisão dos cuidados de higienização do aparelho e monitoração do seu uso.

CASO CLÍNICO

 L.F.A., 8a. 10m., leucoderma, dolicofacial, com selamento labial passivo (Figs. 3a e 3b), apresenta-se no estágio de dentadura mista com atresia maxilar e mordida cruzada posterior bilateral, com overbite negativo (Figs. 4a, 4b e 4c). Tratada no grupo BM, ou seja, com aparelho disjuntor de HAAS associado a um bloco de mordida oclusal inferior removível (Figs. 5a, 5b, 5c, 5d e 5e). Tempo de tratamento: 6 meses, onde ocorreu uma correção da mordida cruzada posterior (Figs. 6a, 6b e 6c), com uma melhora no overbite e manutenção do padrão dolicofacial de crescimento (Figs. 7a e 7b).

Figuras 3a e 3b – Vista extrabucal inicial

Figuras 4a, 4b e 4c – Vista intrabucal inicial

Figuras 5a, 5b, 5c, 5d e 5e – Vista intrabucal com Haas e BM instalados

Figuras 6a, 6b e 6c – Vista intrabucal final

Figuras 7a e 7b – Vista extrabucal final
 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

 Nesta pesquisa avaliaram-se as alterações cefalométricas ocorridas durante a disjunção da maxila em dois grupos de pacientes: Grupo BM (tratado com disjuntor de HAAS associado ao bloco de mordida) e Grupo Haas (grupo controle), com tomadas telerradiográficas realizadas em três momentos: no início do tratamento (T1), após a disjunção (T2) e no final da contenção (T3). Foram avaliadas as diferenças das medidas cefalométricas obtidas entre cada um destes momentos, dentro do mesmo grupo e comparando-se um grupo com o outro.

Comportamento rotacional da maxila (SN.PP)

 Tanto no Grupo BM como no Grupo HAAS não se observou uma alteração na medida do ân-gulo SN.PP estatisticamente significativo, em nenhuma das fases do tratamento (Tab. 1), confirmando os trabalhos 6, 16 que observaram uma rotação variada do plano palatino, em ambos os sentidos, horário e anti-horário.

 Ao comparar o Grupo BM com o Grupo HAAS, verificou-se que no Grupo BM houve um aumento do ângulo SN.PP estatisticamente signifi-cante (?=0,01) em relação ao Grupo HAAS, na diferença entre as medidas da T1 e T3. Isto revela que houve uma rotação do plano palatino no sentido horário no Grupo BM, em relação ao Grupo HAAS 10. Esta rotação pode favorecer o fechamento da mordida anterior em casos de pacientes que apre-sentem mordida aberta anterior.

Comportamento rotacional da mandíbula (SN.GoGn)

 No Grupo BM verificou-se um aumento, estatisticamente significante (?=0,05), na medida do ângulo SN.GoGn, durante a fase ativa do trata-mento, T2 - T1 (Tab. 2). Na fase de contenção, T3 – T2, não houve alteração para este ângulo, já entre T3 – T1, observou-se um aumento na medida desse ângulo que foi estatisticamente significante (?=0,01).
 

 Estes resultados não eram esperados, uma vez que SPOLYAR13, utilizando uma placa acrílica de 2 mm de espessura, relatou a intrusão secundá-ria do complexo maxilo-dento-alveolar e, uma inibi-ção do crescimento alveolar, causada pela cobertu-ra oclusal. ISCAN e SARISOY10 relataram que o uso de um bloco de mordida preveniu a rotação mandi-bular no sentido horário, pela transmissão de forças musculares da mastigação para a região dento-alveolar, reduzindo o seu crescimento vertical.
 No Grupo HAAS verificou-se um aumento, estatisticamente significante (?=0,01), na medida do ângulo SN.GoGn, durante a fase ativa do trata-mento. Entre T3 – T1 observou-se um aumento na medida desse ângulo que foi estatisticamente signi-ficante (?=0,01). Com o aumento do ângulo SN.GoGn verificou-se que a mandíbula rotou para trás e para baixo, no sentido horário, ocasionando uma abertura da mordida o que era um resultado esperado por esta terapia 3, 4, 5, 6, 7, 9, 16.
 Comparando-se os grupos pôde-se obser-var que durante a fase ativa, entre T2 e T1, houve um maior aumento deste ângulo no Grupo HAAS (?=0,05). No entanto, na fase de contenção, entre T3 e T2, não houve diferença entre os dois grupos. E, como houve um aumento semelhante nos dois grupos, entre T3 – T1, não ocorreu diferença esta-tística entre ambos.
 O uso de “bite block” posterior, no trata-mento da disjunção da maxila, em pacientes doli-cofaciais, preveniu a rotação mandibular no sentido horário, pela transmissão das forças musculares da mastigação para a região dento-alveolar, reduzindo o seu crescimento vertical 10. Isto pôde ser verificado com o menor aumento do ângulo SN.GoGn, durante a fase ativa da disjunção da maxila, no Grupo BM. Porém este controle foi temporário, uma vez que, após o período de contenção, esta diferença não foi significante.

Comportamento do molar superior (6-PP)

 No Grupo BM verificou-se um aumento estatisticamente significante (?=0,05) na medida linear 6-PP, durante a fase ativa do tratamento. Entre T3 – T1 observou-se um aumento estatistica-mente significante (?=0,05) nesta medida. Isto re-vela uma extrusão do primeiro molar em relação ao plano palatino, contrariando as expectativas desta pesquisa e de alguns autores 10, 14, segundo os quais o uso de bloco de mordida teria evitado a extrusão do molar ou teria prevenido a sua erupção.
 
 

 No Grupo HAAS, não se encontrou uma variação significante em qualquer uma das fases do tratamento. No entanto, os autores 4, 5, 7 revelam a extrusão dos molares nos resultados de seus tra-balhos. Entre os pacientes deste grupo verificamos um comportamento variado. Avaliando esta medida entre o cefalograma inicial e o cefalograma pós-contenção, verificaram-se quatro casos de extrusão, quatro de intrusão e um em que não houve altera-ção.
 Comparando as variações ocorridas entre os dois grupos não se encontraram diferenças que fossem estatisticamente significantes. Em ambos os grupos observou-se um aumento no valor médio dessa medida linear, o que indica uma extrusão dos molares, tanto com o uso como sem o uso de bloco de mordida.

Comportamento da altura facial ântero-inferior (AFAI)

No Grupo BM verificou-se um aumento estatistica-mente significante (?=0,01) na AFAI, tanto T2-T1, quanto entre T3-T1. Isto revela um aumento na dimensão vertical da face, como resultado do trata-mento neste grupo.
 

 No Grupo HAAS verificou-se, também, um aumento estatisticamente significante (?=0,05) na AFAI, na fase ativa. No período de contenção, en-tretanto, a análise estatística revelou ser significante (?=0,05) a redução da AFAI. Analisando-se entre T3-T1 observou-se uma alteração estatisticamente não significante mostrando que o aumento foi tran-sitório e que esta medida diminui significativamente na fase de contenção 12, contrariando diversos auto-res 3, 4, 5, 9, 12, 15 que relataram o aumento da AFAI durante a disjunção da maxila.
 A análise das variações ocorridas na AFAI revelou uma ausência de significância entre os dois grupos.

CONCLUSÕES
 Segundo as proposições deste estudo, e após a análise dos resultados obtidos conclui-se que:
1. no grupo de pacientes submetidos a disjunção da maxila com aparelho de HAAS associado ao bloco de mordida oclusal inferior removível (Grupo BM), SN.PP não se notou alteração si-gnificante, já as medidas SN.GoGn, 6-PP e AFAI apresentaram aumentos significantes;
2. no grupo de pacientes submetidos à disjunção da maxila com aparelho de HAAS (Grupo HAAS), SN.PP e 6-PP não se revelaram altera-ções significantes; SN.GoGn apresentou um aumento significante; AFAI apresentou, na fase ativa, um aumento, com uma redução durante a fase de contenção;
3. houve uma rotação do plano palatino no sentido horário, no Grupo BM, em relação ao Grupo HAAS. Com relação à SN.GoGn, no grupo BM houve um controle mais efetivo da abertura da mordida durante a fase ativa, mas na avaliação entre as fases inicial e final de tratamento tal alteração não se mostrou significativa. 6-PP e AFAI não apresentaram alterações significantes na comparação entre os dois grupos, em ne-nhuma das fases do tratamento.
 Desta maneira, tendo em vista a metodolo-gia utilizada e os resultados obtidos, não se justifica o emprego de um bloco de mordida oclusal inferior removível. No entanto, sugere-se que sejam reali-zados outras pesquisas com amostras maiores e métodos diferentes, tal como uma maior espessura do bloco de mordida.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ALPERN, M. C.,YUROSKO,J.J. Rapid palatal expan-sion in adults with and without surgery. Angle Orthod., Appleton, v.57, p.245-263, 1987.
2. ANGELL, E. H. Treatment of irregularity of the perma-nent or adult teeth. Dental Cosmos, v.1, p. 540-544, 1860.
3. BROGAN, W. F. The stability of maxillary expansion. Aust. Dent. J., v. 22, n. 2, p. 92-99, abr., 1977.
4. BYRUM, A. C. Evaluation of anterior posterior and vertical skeletal change versus dental change in PRE. Master Thesis Fairleigh Dickimon Univ. Abst., Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., St. Louis, v. 60, n. 4, p. 419, abr., 1971.
5. CAPELLOZA F.º, L., SILVA F.º, O. G. Expansão rápida da maxila: considerações gerais e aplicação clínica. In: INTERLANDI, S. Ortodontia: Bases para a iniciação. 3 ed., São Paulo: Artes Médicas, 1994. Cap. 20, p. 393-418.
6. DAVIS, W. M., KRONMAN, J. H. Anatomical changes induced by splitting  of the midpalatal suture, Angle Orthod., Appleton, v. 39, n. 2, p. 126-132, abr. 1969.
7. HAAS, A. J. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am. J. Orthod. Dentofac. Or-thop., St Louis, v. 57, n. 3, p. 219-255, mar. 1970.
8. HAAS, A. J. Rapid Expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod., Appleton, v. 31, p. 73-90, 1961.
9. HAAS, A. J. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod., Apple-ton, v.35, n.3, p.200-217, Jul. 1965.
10. ISCAN, H. N., SARISOY, L. Comparison of the effects of passive posterior bite blocks with different construc-tion bites on the craniofacial and dentoalveolar struc-tures. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., St. Louis, v. 112, n. 2, p. 171-178, ago., 1997.
11. MARTINS, D. R. Mordida Cruzada Anterior e Posterior. Diagnóstico e tratamento precoces. Odonto Master: Ortodontia, Bauru, v.1, n.2, p.1-19, Ag. 1994.
12. PROFFIT, W. R., FIELDS, H. W. Jr. Ortodontia Con-temporânea. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koo-gan,1995. Cap.14: O Tratamento de Problemas Es-queléticos em Pré-adolescentes., p. 413-416.
13. SPOLYAR, J. L. The design, fabrication, and use of a full-coverage bonded RME appliance. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., St Louis, v. 86, p. 136-145, ago. 1984.
14. SUBTELNY, J. O. Oral respiration facial maldevelo-pment and corrective dentofacial orthopedics. Angle Orthod., Appleton, v. 50, n. 3, p. 147-164, jul. 1980.
15. VASCONCELOS, M. A. R. Estudo cefalométrico com-parativo das alterações verticais e ântero posteriores ocorridas após terapia ortodôntica com disjunção ma-xilar. Lavras: Faculdade de Odontologia da Fundação Educacional de Lavras - UEMG, 1997. 57p. (Monogra-fia apresentada ao curso de especialização).
16. WERTZ, R. A. Skeletal and dental changes accompa-nying rapid midpalatal suture opening. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., St Louis, v. 58, n. 1, p. 41-66, jul. 1970.