Prof.Joel Claudio R.Martins

GOLDREICH, H.N.       MARTINS, J.C.R       MARTINS, L.P.       SAKIMA.P.R.

Introdução:
 A telerradiografia cefalométrica tem sido utilizada como meio de análise de dados antropométricos usada desde a década de 30.  Em Ortodontia, foi empregada no estudo do padrão de crescimento facial do ser humano, no diagnóstico e plano de tratamento das deformidades dentofaciais,  no estudo dos efeitos imediatos e a longo prazo destes tratamentos e, mais recentemente, tem sido fundamental na evolução da cirurgia ortognática. São inúmeros os benefícios que este método de estudo trouxe à investigação científica e ao desenvolvimento da Ortodontia como atividade profissional. Por outro lado e, infelizmente, muitos ortodontistas utilizam essa radiografia como o único instrumento de diagnóstico, e essa supervalorização pode levar a resultados inesperados e até ao insucesso de um tratamento ortodôntico. Em passado recente, decisões de extrações de dentes permanentes eram tomadas basicamente e, às vezes, exclusivamente, a partir de dados numéricos advindos dos traçados cefalométricos.
 O uso da cefalometria no estudo do crescimento teve grande impacto em outras especialidades, além da Ortodontia. Em cirurgia buco-maxilo-facial e em cirurgia plástica, freqüentemente é necessário fazer o acompanhamento radiográfico de pacientes durante um determinado tratamento ou período de tempo para se saber o momento correto dos procedimentos cirúrgicos.  Por exemplo:  acreditava-se que os pacientes fissurados deveriam ser tratados o mais cedo possível e, os estudos mais recentes de crescimento facial destes indivíduos demonstraram que as áreas de defeitos crescem na mesma proporção que áreas não afetadas de morfologia originalmente normal, não se tornando progressivamente piores como se acreditava no passado.  Intervenção cirúrgica no momento inadequado pode inibir o crescimento de determinada dimensão, condicionando uma situação mais desproporcional até que o crescimento cesse.
 Apesar da cefalometria ser uma ferramenta muito importante, ela também tem suas inúmeras limitações. Uma delas está condicionada a alta possibilidade de erros durante os procedimentos técnicos. O objetivo desse trabalho é mostrar alguns dos erros mais comuns com o uso de telerradiografia cefalométrica e algumas precauções para minimizá-los.

FATORES RELACIONADOS COM O ERRO EM CEFALOMETRIA

 Para se utilizar adequadamente uma telerradiografia cefalométrica, há basicamente cinco ítens que devem ser observados.  Cada ítem está associado à certas possibilidades de erros, que podem tornar dados de uma investigação que leva a conclusões erradas. Na área clínica estes dados contaminados com erros, podem levar ao diagnóstico e/ou plano de tratamento limitados e até inadequados ao paciente. O erro total de uma mensuração é o efeito combinado devido à possíveis erros de: projeção do objeto no filme; mudanças dimensionais do filme; identificação de pontos cefalométricos; de leitura desses pontos e; técnicas incorretas de mensuração.

Erros de projeção
Influência do posicionamento da cabeça do paciente.
Inicialmente, a projeção do objeto no filme é influenciado pela posição da cabeça do paciente no cefalostato, pela distância foco-objeto, e pela distância filme-objeto.  A cabeça do paciente deve ser posicionada no cefalostato de forma adequada  e reprodutível, o que é fundamental.
 Steiner34 enfatizou que o ortodontista deve saber que a rotação da cabeça do paciente no cefalostato leva a mudanças nas posições das estruturas que estão fora do plano sagital mediano. Evidentemente, que ele se referia a importância de se seguir determinados cuidados já padonizados, no posicionamento do paciente no cefalostato. Existe uma crescente possibilidade de distorção de imagem, na medida em que se diminui os ajustes do aparelho à cabeça do paciente.
Gron15 investigou a variação geométrica do plano sagital mediano com relação ao feixe central de raios-X.  Ele achou que uma variação de 5 graus, em qualquer direção, leva a uma alteração de 0,8% nas medidas lineares mas não mudam a magnitude dos ângulos que são perpendiculares ao feixe central.  Ele concluiu que a radiografia cefalométrica é uma ferramenta adequada para o estudo das mudanças lineares e angulares que ocorrem durante o crescimento, e que essas mudanças não são influenciadas pelos desvios geralmente encontrados no posicionamento da cabeça do paciente no cefalostato.
Outros estudos18,23,30 confirmaram que o posicionamento do paciente não é uma grande fonte de erro, desde que um devido cuidado seja tomado para posicionar o paciente corretamente. Ahlqvist e colaboradores1  acharam resultados similares, mas perceberam uma distorção dos ângulos cefalométricos de aproximadamente 0,6 graus com uma rotação da cabeça de 10 graus.  Estes autores também demonstraram que uma rotação da cabeça de 5 graus não é grande o suficiente para que e os distorções sejam clinicamente significantes.
Os ajustes da cabeça do paciente no cefalostato deixou de ser a grande preocupação dos clínicos, quando eles admitiram que a posição postural natural da cabeça poderia ser  vantajosa na avaliação do perfil facial. A posição padronizada passou a não ser desejável na telerradiografia lateral da cabeça porque não registraria fielmente a postura crânio-cervical atípica a qual está  ligada, muitas vezes, à etiologia da deformidade facial (problemas respiratórios) e, porque, uma posição forçada no cefalostato poderia mascarar, principalmente, as relações entre os tecidos moles do perfil tegumentar.
Mesmo que rotações da cabeça do paciente não sejam fontes principais de erro, há problemas inerentes quando não se usa a posição natural da cabeça.  A posição natural da cabeça é definida como a posição fisiológica obtida por um indivíduo relaxado, olhando para um ponto de referência a sua frente como, por exemplo, seus próprios olhos num espelho fixado na parede.  Uma linha  vertical verdadeira de referência (LRV) é aquela obtida a partir de um fio metálico de prumo, cuja imagem é registrada no filme radiográfico.  A verdadeira linha de referência horizontal (HV) é aquela perpendicular à verdadeira linha vertical de referência. Com estas determinações, as estruturas da cabeça são descritas em relação às verdadeiras linhas de referência construídas.  Achou-se que a posição natural da cabeça em relação à vertical verdadeira é um dado estético importante do perfil  facial do paciente.31  Angulações convencionais de planos de referência em relação à LRV variam muito, tanto na mesma população como entre diferentes populações.  A variância desses planos ficam na faixa de 25 a 36 graus, com desvios-padrão de 5 a 6 graus.11  Quando são usadas estruturas internas para definir planos de referência (linha S-N ou plano horizontal de Frankfurt) há grande variabilidade entre os pacientes.  Por exemplo, se a linha S-N não representa aquilo que dela se esperava em termos de posição espacial,  então todas as medidas relacionadas à linha S-N serão inadequadamente consideradas e, assim, erradas para um plano de tratamento adequado.  Os planos de referência intracranianos convencionais se mostraram remodelar, de forma variada, não só entre os diferentes indivíduos, assim como no próprio indivíduo durante o crescimento.110,22,28  Sabendo-se disso, deve ser admitido logicamente que uma análise cefalométrica convencional pode mudar com o tempo, dependendo da idade em que a telerradiografia foi tomada.  Colocar o paciente na posição natural da cabeça e usar a HV para se descrever as diferentes estruturas crâniofaciais entre si, pode aliviar algumas das preocupações e dar ao clínico uma visão mais representativa do perfil estético natural do paciente. Este perfil é mais representativo porque é aquele exibido, quando o paciente conversa, caminha ou olha para os outros.  Cooke e colaboradores11 acreditam que a variabilidade da horizontal verdadeira (HV) como um plano de referência cefalométrica com o paciente em posição natural da cabeça representa, no mínimo, uma melhora em confiabilidade como relação à variabilidade dos planos intra-cranianos convencionais.
 Alguns autores13,25,31  já atestaram que a posição natural da cabeça é altamente reprodutível para o mesmo operador, assim como entre operadores. O erro de método foi em média de 2 graus.
Outro problema com o uso inadequado de estruturas internas do crânio como referência é que certos pontos podem influenciar a geometria dos ângulos, levando a números não representativos dos verdadeiros desvios.  Um exemplo desse tipo de erro de representação é o efeito que a posição do ponto Násio (N) tem no ângulo ANB.  O ângulo ANB é freqüentemente usado para se descrever as posições da maxila e da mandíbula entre si.  Quando o N está posicionado mais anteriormente que o normal, um paciente Classe II esquelético pode ter seu ângulo ANB com valor de pacientes Classe I.  Da mesma forma, quando o Násio está posicionado mais posteriormente que o normal, um paciente Classe I pode ter ANB de paciente Classe II ou, mesmo um paciente Classe III pode ter o ANB de paciente Classe I.  O ângulo ANB pode mudar também com a variação vertical do ponto N.  Quanto mais o ponto N fica afastado, menor será o ângulo ANB.32  Quando se analisa ângulos tais como o ANB, é importante entender bem o sentido geométrico e estudar cuidadosamente os efeitos que pode exercer a variabilidade individual sobre as medidas padrão. O ângulo ANB é uma medida com baixo nível de erro de reprodutibilidade mas alto nível de erro de representatividade.

Erros de projeção:
Outra fonte de erro de projeção é que o filme fica a 1,52 m da fonte de radiação, o que causa distorção devido ao aumento da imagem. O erro de magnificação, ou de projeção, é um problema inerente em cefalometria pela natureza como os raios- X saem da fonte, em linha reta e divergindo a partir de uma pequena área.  Quanto mais perto o objeto ficar da fonte e quanto mais longe ficar do filme, maior será o aumento por projeção.  Portanto, para se diminuir a distorção por aumento de projeção deve-se aumentar a distância filme-objeto.  Isto é feito de forma consciente em cefalometria.  Como a concentração dos raios X diminuem na proporção do inverso do quadrado da distância foco-objeto, se torna impraticável aumentar essa distância além de 1,52 m devido à pouca diminuição da distorção com o grande acréscimo em radiação necessária para se obter uma radiografia com boa qualidade.5  Muitos métodos têm sido sugeridos para controlar o erro de magnificação.  Um método indica o uso de um simples fator de proporção, pois a distância foco-objeto (plano sagital mediano) é conhecida e a distância filme-objeto pode ser medida na hora da exposição.9  Durante a época do cefalostato de Broadbent-Bolton, uma escala de alumínio com chumbo era sempre posicionada no plano sagital mediano do paciente de forma que aparecesse na telerradiografia.  Logicamente, a escala aumentaria na mesma proporção que as estruturas presentes na linha média.  Essa escala na radiografia pode ser usada para se verificar as medidas com compasso.  Se um grande número de medidas devem ser feitas em um número considerável de pacientes é econômico se fazer uma série de escalas.  Isto é feito através das exposição de várias escalas, a primeira com uma mínima distância do filme ao plano sagital mediano , e as outras com uma distância de 1cm entre si até chegar a 14 cm, provável maior distância nos diferentes pacientes.  Estruturas com chumbo são colocadas na escala correspondente à distância até o filme em cada exposição.

Estruturas bilaterais:
 Mesmo que estes métodos corrijam os efeitos de magnificação das estruturas situadas no plano sagital mediano, ainda há os problemas com as estruturas bilaterais.  É óbvio que cabeças maiores terão magnificações diferentes para estruturas próximas ao filme que para aquelas mais afastadas e as diferenças serão de maior magnitude que em pequenas cabeças.  Os fatores de magnificação para radiografias póstero-anteriores são mais complicados devido ao fato de que os pontos cefalométricos usados para interpretação são localizados em planos coronais distintos e, portanto, com distâncias variáveis do foco e do filme. 5  Além dos problemas com magnificação há também os problemas com distorção das imagens.

Erros de distorção
Erros de distorção pode ser causada por magnificação e outras variáveis.  Diferenças em tamanho entre estruturas mais próximas ao foco e estruturas mais próximas ao filme causam distorção.  Portanto, ocorre distorção entre estruturas na mesma exposição.  Por exemplo, estruturas bilaterais separadas por uma distância de 120 mm em um radiografia lateral (tal como o ramo ascendente da mandíbula) têm fatores de magnificação de até 7% ou 7,4 mm para cada 100 mm medidos.5  Qualquer rotação da cabeça no cefalostato produz distorções extremamente complicadas, difíceis de prever e compensar.
 Problemas também aparecem devido à projeção de linhas diagonais como linhas no filme que aparecem diminuídas, isto é, distâncias em três dimensões, que são projetadas no plano do filme.  Medidas precisas de tais distâncias, como, por exemplo, côndilo mandibular ao mento (Co-Gn), podem ser obtidas tendo as vistas frontal e lateral combinadas para fornecer  uma “fatia triangular” consistindo de um triângulo retângulo utilizando o plano sagital mediano como um dos lados, a distância do ponto cefalométrico, tomado em norma lateral, até o plano sagital mediano como outro lado, e aplicando-se o Teorema de Pitágoras (acha-se a hipotenusa como a distância que se deseja calcular).5
 Estes métodos de quantificar a magnificação ou distorção são geralmente usados para estudos que requerem valores quantitativos estritos.  Este não é o caso da Ortodontia clínica e em outros estudos, pois o tamanho absoluto não é tão importante.  O maior propósito da telerradiografia cefalométrica para nós é a comparação.  É o tamanho relativo entre cada parte do todo que nos interessa.

Erros de localização dos pontos cefalométricos:
Antes de se tentar comparar os tamanhos relativos de radiografias ou apenas interpretar uma única radiografia, é imperativo poder localizar os pontos cefalométricos ósseos com precisão e confiabilidade.  Houston19 enfatizou que os maiores erros em cefalometria provém, na grande maioria, da identificação inadequada de pontos cefalométricos.  Staburn e Danielson33 acharam que cada ponto cefalométrico tem um grau diferente de reprodutibilidade e, ocasionalmente, um simples registro incorreto pode ocorrer obviamente,  levando ao erro que influi na interpretação do diagnóstico clínico.  Por  exemplo: eles acharam que o ápice do incisivo inferior não tem um alto grau de reprodutibilidade e a sua localização era incerta em 75% dos casos estudados. Erros aleatórios ou casuais foram muito freqüentes na localização do ápice dos incisivos, na recente investigação de Martins21. Este tipo de variabilidade pode fazer muita diferença quando se determina a  inclinação axial do incisivo levado em consideração quando se faz o diagnóstico ou plano de tratamento.  Obviamente, a qualidade do filme, variação de anatomia nos indivíduos, experiência do operador e diferenças entre operadores são todos fatores que podem afetar a confiabilidade da identificação do ponto cefalométrico.  Grandes discordâncias ocorrem entre observadores quanto à determinação de alguns pontos cefalométricos, mesmo quando há treinamento prévio.20,33  Um maior cuidado no traçado e mensurações é importante mas a maior experiência de um determinado traçador não assegura a reprodutibilidade das medidas 21.
Midtgard e colaboradores23  acharam que com a colocação de pontos cefalométricos diferentes em duas radiografias distintas, os observadores ficaram tão incertos que as diferenças médias de todos os pontos medidos, diferiram significativamente de zero. O mesmo acontece quando se estimou os pontos cefalométricos de um único filme em épocas diferentes, com um intervalo de um mês.  Eles atribuíram essas diferenças em mensurações como dependentes na incerteza do observador em identificar o ponto cefalométrico e não no erro de tomada radiográfica, o  qual pode ocorrer quando se faz duas radiografias consecutivas.  Eles concluíram que a reprodutibilidade dos pontos cefalométricos examinados em seus estudos são aceitáveis para análises de rotina de telerradiografias cefalométricas laterais, quando usadas como meio de diagnóstico.  Apesar de eles acreditarem que é duvidoso a reprodutibilidade, a consideraram  satisfatória quando esses pontos cefalométricos são usados como base para predição de crescimento e tratamento em análises cefalométricas. Outros estudos também acharam que a variabilidade inter-observadores é um pouco maior que a variabilidade intra-observador.8,20,.23, 26,27  As inúmeras definições existentes para a maioria dos pontos cefalométricos constituem outro problema com relação ao controle dos erros.  Se um indivíduo pedisse a cinco clínicos diferentes para definir um ponto cefalométrico específico, ele ouviria muito provavelmente cinco respostas diferentes.  Assimetrias também podem causar problema de identificação de pontos cefalométricos pois a magnificação é diferente para posição da cabeça e a assimetria produz duas imagens no filme.  O operador deve decidir se traça o lado esquerdo, o lado direito ou uma média dos dois.  Este problema freqüentemente ocorre com a borda inferior da mandíbula e a localização do Gônio.  Problemas dessa natureza podem ser evitados em um mesmo observador se as definições forem consistentes entre traçadores.  Os maiores problemas aparecem quando traçados feitos por diferentes indivíduos são comparados.  A dificuldade de localização de certos pontos cefalométricos contribuem para o erro total.  No entanto, esses pontos cefalométricos são usados como pontos de registro para mensurações ou para sobreposições em uma série de cefalogramas longitudinais.
 Algumas tabelas de estudos diferentes proverão valores numéricos para a variação na identificação de pontos cefalométricos diferentes.  Achou-se que a distribuição dos erros para a maioria dos pontos cefalométricos não é aleatório e que cada ponto cefalométrico tem seu próprio envelope de erro, que é característico e geralmente não é circunferencial.3  Portanto, o erro de cada ponto cefalométrico é dado nas coordenadas X e Y quando disponível; caso contrário, o erro combinado será fornecido.  Um resumo dos dados será dado após cada tabela.
Esses erros representam os erros combinados das coordenadas X e Y para as diferenças maiores que 1 mm.  Esses pontos foram localizados pelo mesmo observador em duas ocasiões, com um intervalo de um mês.

Erros no registro dos pontos cefalométricos:
Após a identificação dos pontos cefalométricos há vários métodos distintos para se fazer o registro dos pontos para mensuração e outros propósitos.  A abordagem convencional tem sido primeiro traçar as estruturas de interesse no acetato, localizar os pontos cefalométricos, traçar as linhas conectando os pontos de interesse e depois, medir as distâncias e ângulos apropriadamente.  Essa forma proporciona diversas oportunidades de se cometer erro.  O acetato pode ser opaco de forma que a localização de pontos em estruturas muito delicadas fique duvidoso.  A espessura da ponta do lápis pode influenciar quando há necessidade de medidas precisas nestas estruturas finas.Espessura de grafite de 0,5 mm pode comprometer valores de 0,25 a 0,5 mm.  Erro de paralaxe pode ser outra importante fonte de erro se o observador não tiver cuidado para se posicionar de forma que a sua visão seja sempre constante e privilegiada sobre o negatoscópio. Não há como evitar esta variável, mas os cuidados podem minimizar a ocorrência e a sua intensidade.
 O desenvolvimento de equipamentos para digitação de pontos tem simplificado a mensuração e permitem que pontos cefalométricos anatômicos sejam digitados diretamente do filme, sem a necessidade de um traçado intermediário.  Esse método de digitação direta pode consumir menos tempo e a eliminação de um passo no processo pode contribuir para minimizar as possibilidades de erro.  Estudos foram feitos para se verificar a confiabilidade desses novos procedimentos.  Infelizmente, estes métodos têm seus problemas inerentes.  Houston18  verificou que os traçados convencionais foram levemente mais confiáveis que a digitação direta e, ainda que, digitações com um razoável intervalo de tempo tende a produzir erros levemente maiores que aqueles observados em digitações imediatamente repetidas.  Ele explicou que uma possível razão foi de que o traçado de certas estruturas, como uma raíz de incisivo, ajuda na definição do ápice.  Outra razão é que o desenho do “cursor” (apontador) usado para a digitação tornou escuras estruturas periféricas ao ponto cefalométrico e, às vezes, tornou-se difícil ver a “mira” contra as partes mais escuras da radiografia.  Estes problemas não são exclusivos da digitação dos traçados.  O autor observou que se o traçado for de pouca qualidade e com lápis macio, os erros podem também ser maiores.
 Trpkova et al 199735, realizaram um estudo estatístico (Meta análise) comparando os dados de diferentes estudos sobre o erro de identificação de 15 pontos cefalométricos. Os resultados desse estudo permitiram recomendar que 0,59 mm de erro total na coordenada x e 0,59 mm na coordenada y são aceitáveis níveis de exatidão nos traçados.  Os pontos B, A, Ptm, S e Go na coordenada x e Ptm, A e S na coordenada y, apresentaram níveis insignificantes de erro médio e pequeno valor de erro total e, por  isso, se constituem em pontos com suficiente confiabilidade para análises cefalométricas laterais.

Erros de mensuração cefalométrica:
Após o registro dos pontos cefalométricos certas medidas de linhas e ângulos são utilizados para se analisar o cefalograma.  A confiabilidade desses pontos cefalométricos afetam diretamente essas medidas.  Baumrind e Frantz2 ,3  consideraram que os erros de mensuração se dividem em 3 tipos: o primeiro é o erro de projeção e se relaciona à medida verdadeira; o segundo e o terceiro são erros em localização de pontos cefalométricos e erros  mecânicos durante o traçado das linhas entre os pontos e/ou na mensuração com régua (ou escala) e transferidor. Este último erro está bastante reduzido com a utilização do computador eletrônico que faz as mensurações diretamente dos pontos digitados.
 Sem o conhecimento do posicionamento tridimensional dos pontos cefalométricos, não é possível ter controle completo do erro de projeção.  Pelo uso de medidas angulares no lugar das medidas lineares podemos tentar reduzir o impacto do erro de projeção.  Isto pode se tornar útil pois medidas angulares permanecem constantes independente do fator de magnificação.  As medidas lineares são, freqüentemente, de estruturas da linha média que, em teoria, têm um fator de aumento uniforme e, portanto, todos os pontos desse plano têm um fator de aumento similar e padronizado, como discutido antes.
 Confiabilidade na identificação dos pontos cefalométricos já foi discutido mas Baumrind e Frantz2,3  determinando impacto dos erros de identificação em valores lineares e angulares. Eles observaram que os erros de magnitude diferem muito de medida para medida e, portanto, não é correto tratar todas as medidas lineares e angulares como se fossem de igual confiabilidade.    Quanto menor o segmento de reta ou o ângulo, maior é o erro percentual introduzido pelo erro de mensuração.  A direção em que o segmento de reta entre dois pontos cefalométricos intersecciona (corta) o envelope de erro de cada ponto cefalométrico é um fator de variabilidade. Envelope é o termo apropriado para o perímetro do gráfico de dispersão de erros.  Se a direção da linha é tal que intersecciona o envelope de erro na borda, o erro médio introduzido será obviamente menor que se a linha cortar uma área mais larga do envelope.

Duplicação de traçados:
Outros estudos avaliaram a confiabilidade das medidas cefalométricas através da duplicação de traçados.  Cooke e colaboradores12 e Sandler20 compararam mensurações feitas em radiografias refeitas e mensurações repetidas de uma mesma radiografia.  Observaram que as radiografias repetidas fornecem mensurações bem menos confiáveis que as mensurações repetidas em uma mesma radiografia.  Também observaram que o Gônio, o plano horizontal de Frankfurt, o plano oclusal funcional e o longo eixo de incisivo mostraram os piores índices de reprodutibilidade.  Essas quatro entidades são comumente utilizadas em diferentes análises.  Devido ao baixo índice de reprodutibilidade não se pode ter certeza que tais medidas sejam corretas.  Portanto, deve-se abordar medidas que usam tais estruturas com muito cuidado.  Gravely e Benzies14 mediram o efeito de tais erros nas medidas até que se possa fazer julgamentos válidos.  Eles calcularam os limites de confiança para as medidas angulares feitas por 3 traçadores para os quais as diferenças não são significativas; portanto, para simplificar, os limites de confiança terão valores médios.  Após as tabelas, exemplos serão dados para demonstrar com clareza a importância dessa informação.

Sobreposições:
Outro uso do cefalograma além das mensurações de ângulos e linhas é a possibilidade de se comparar tamanhos relativos e posições de estruturas de interesse.  Sobreposições são usadas para estudar essas relações e para investigar longitudinalmente o desenvolvimento craniofacial.  Para se comparar uma série de crânios, é necessário decidir certos pontos e planos básicos para se sobrepor.  Estes pontos de referência deveriam ser sujeitos à menor variação possível entre indivíduos e no mesmo indivíduo com o decorrer do tempo.  É imperativo poder localizar onde as mudanças ocorreram ou apenas identificar onde ela está.  Foram achadas certas estruturas e métodos que são confiáveis e podem ser usados para sobreposições.7,10,22  Infelizmente as sobreposições podem ser influenciadas por vários fatores, inclusive e principalmente qualidade da radiografia, cuidado técnico, protocolo e pontos cefalométricos usados.17
 Além de todos os problemas com projeção, identificação de pontos cefalométricos, sobreposição e mensurações, há uma outra área em que a cefalometria pode apresentar muitos erros.  A maioria dos cefalogramas feitos para Ortodontia ou Cirurgia Ortognática são de vista sagital.  Um paciente nunca vê diretamente a partir do seu próprio perfil, e as pessoas em geral raramente falam sobre perfis, porém o diagnóstico clínico, freqüentemente, se baseia na fotografia de perfil do paciente, e as vistas frontal e transversal são ignoradas.  É importante discutir os problemas sagitais, mas é imperativo se analisar o paciente frontal e transversalmente, também.  Uma razão por se ter essa abordagem pode ser pelo fato de que estruturas ficam superpostas e difíceis de identificar, em radiografias póstero-anteriores.  Parece que o cefalograma lateral é uma ferramenta de diagnóstico rotineira, e a vista frontal ou qualquer outra vista só é usada quando uma assimetria grosseira é notada.

Reduzindo a chance de grandes  erros:
Apesar das inúmeras fontes de erro inerentes em cefalometria, o uso desta ferramenta no diagnóstico e plano de tratamento é muito difundido, e muitos clínicos e pesquisadores confiam nas suas informações para tratar pacientes e conduzir seus projetos de pesquisa.  O fluxograma, a seguir, ajuda a reduzir tais erros e a tornar o uso da cefalometria mais confiável.
 

Orientações quanto às tomadas radiográficas:
Tomada radiográfica
1.  O objeto, o cefalostato e o filme devem estar fixos.
2.  As olivas metálicas devem estar alinhadas.
3.  Coloque uma escala de metal de comprimento conhecido no plano sagital mediano para fornecer evidência permanente da magnificação de cada radiografia.
4.  O filme deve estar bem assentado no cassete.
5.  Escolha uma posição da cabeça estável e reprodutível, e não mude.
 

Orientações quanto a performance do(s) traçador (es)
 

Orientação quanto à identificação dos pontos cefalométricos:
Identificação dos pontos cefalométricos
1.  Faça os registros em iluminação adequada (não em ambiente muito iluminado).
2.  Use acetato de boa qualidade.
3.  Use lápis de ponta fina e de boa qualidade.
 

CONCLUSÕES

 Em resumo, a cefalometria pode ser uma ferramenta poderosa para o Ortodontista ou Cirurgião dedicado à Ortognática quando usada de forma adequada e com cuidado.  Como visto, os passos para a obtenção de dados de uma radiografia estão associados com certa quantidade de erro.  A soma desses erros é expresso no traçado final, na mensuração usada para se fazer o diagnóstico, o plano de tratamento ou comparação das radiografias  pré e pós-tratamento.  Alguns dos erros são inerentes ao equipamento e alguns são cometidos pelo operador, traçador ou clínico interpretando a radiografia.  A cefalometria deve ser usada como um auxílio no diagnóstico ou na comparação, mas não deve ser utilizada como uma forma precisa de se obter  valores absolutos, como por exemplo, a quantidade de crescimento ou posição da maxila.  Um cefalograma fornece, também, informação básica importante e permite-nos obter um ponto inicial para avaliar o progresso do tratamento.  Ainda é necessário fazer um adendo:  a observação clínica de um clínico competente e experiente é uma ferramenta muito poderosa e deve ser mais utilizada para tornar mais confiável qualquer observação cefalométrica.
 

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