PRIMEIRO TRABALHO PUBLICADO POR
CLEBER BIDEGAIN PEREIRA
Número 4; Vol. VIII; Out./Nov./Dez. 1960


EXTRAÇÕES PREVENTIVA DA MALOCLUSÃO

NOTA: Foram mantidos a nomenclatura e os conceitos da época


 
CLEBER BIDEGAIN PEREIRA - C.D.


O tema está contido no importante e apaixonante assunto que é a Ortodontia Preventiva, cuja relevância, não padece dúvida, fundamentando-se no comum e indiscutível princípio de ser melhor prevenir do que remediar.

Extração preventiva da maloclusão é a eliminação de peças dentárias permanentes, primárias ou extra-numerárias, em uma oportunidade ideal para cada caso, com o fim de evitar ou amenizar uma maloclusão.

Muitos dos casos de maloclusão, em que os Ortodontistas necessitam fazer extrações de permanentes para sua correção, poderiam ser evitados, ou amenizados, com extrações oportunas. É o que acontece com a maioria das maloclusões de classe I, que representam, aliás, 70% das anomalias.

Pelas regras de Tweed deveria extrair-se em 50% dos casos de maloclusão.

Convém ressaltar aqui, que em trabalho recentemente publicado, foi registrado 60% de anomalias em arcadas dentárias e colegiais de São Paulo.

Daí concluímos a importância de estarmos atentos ao problema, com o fito de agirmos oportunamente, valendo-nos desse processo, quando necessário.

Por outro lado, cumpre-nos considerar que a decisão de eliminar peças dentárias (principalmente as definitivas) é de enorme responsabilidade para o profissional. A irreversibilidade de tal procedimento, somado ao fato da decisão ser tomada, muitas vezes, antes do surgimento da maloclusão, exigem um estudo acurado de cada caso, evidenciando suas peculiaridades e constatando idiossincrasias. Para chegar a conclusões eficientes e seguras, parece-nos ser necessária a orientação de um ortodontista ou odontopediatra, mas cabe ao prático geral o não menos importante papel de selecionar os casos.

EXTRAÇÕES DE DENTES EXTRA-NUMERÁRIOS

É desnecessário nos estendermos sobre isto, no entanto, ressaltamos a importância de um diagnóstico e intervenção precoce. Diastemas e torções, sem causa aparente devem ser motivo para pesquisa radiográfica. Devemos ter em mente nestes casos a possibilidade da presença de extra-numerários.

Regra geral, os extra-numerários devem ser extraídos tão logo sejam localizados.

EXTRAÇÃO DE DENTES PRIMÁRIOS

Extrações Seriadas de Nance

Contrariando os clássicos princípios de Izard, de não extrairmos nunca um dente primário, para dar lugar a outro que não seja o seu correspondente permanente, surgiu o Dr. Hays Nance de Pasadela, Califórnia, com o seu método de extrações seriadas.

O método de extrações seriadas do Dr. Nance, baseia-se no fato de que a soma dos diâmetros mésio-distais os molares e caninos decíduos é maior que a soma dos mesmos diâmetros dos seus correspondentes permanentes. Sucedendo, uma sobra de espaço, para o maxilar inferior de 1.7 mm. de cada lado, e para o maxilar superior de 0,9 mm., conforme a tabela de Black. Esta sobra de espaço, discrepância positiva, é chamada por Nance, de "leeway". O Dr. Nance idealizou usar este leeway para corrigir os apinhamentos dos Incisivos nas arcadas mistas, sem levá-los para a frente nem alargar a arcada.

Assim, nos casos de arcadas mistas (principalmente a inferior) com os quatro incisivos permanentes apinhados por falta de espaço, recomenda a extração dos caninos primários a fim de permitir a localização, geralmente espontânea, dos incisivos. A seguir, a extração dos 1°s. molares decíduos para que os caninos ocupem parte deste vazio. Para erupcionar o primeiro pré-molar, extrai-se o 2° molar primário. O 2° pré-molar, terá espaço, apesar do 1°. ter ocupado parte do espaço deixado pelo 2° molar, graças ao leeway.

Para a utilização deste método, devemos ter em conta diversos fatores:

a) Está indicado principalmente no maxilar inferior, onde o leeway é maior.

b) Existência de "leeway" no caso que vamos tratar: isto pode ser observado, pela medição dos molares e caninos primários (ou espaço que lhes corresponde na arcada) e medição de seus correspondentes permanentes em radiografias.

c) Devemos considerar que o "leeway", foi colocado aí com finalidades específicas, uma delas, compensar o mesialamento normal do I Molar permanente durante a mudança do 2° molar temporário. Assim, para aproveitarmos o "leeway" devemos colocar um dispositivo que impeça o mesialamento do I molar durante este período. Para isso, Nance idealizou o arco lingual que tomou seu nome. Trata-se de um arco, que vai de bandas molares a bordo gengival de Incisivos, pela parte lingual ou palatina. Coloca-se uma banda em um dos incisivos, com um espigão, a fim de impedir o deslocamento do arco, para oclusal.

d) Uso de todo o "leeway" inferior: Na arcada inferior o leeway é maior. Assim é, com a finalidade de permitir ao I molar inferior um mesialamento mais pronunciado que o I Molar superior. Dessa sorte, admite uma perfeita relação intercuspídea, já que no momento da erupção os molares possuem uma relação anormal, com suas faces mesiais no mesmo plano, pois como tal foram guiados pelos segundos molares primários. No entanto, esta relação intercuspídea dos primeiros molares, não é somente auto-corrigida pelo maior mesialamento dos molares inferiores, como também por uma normal protrusão do maxilar inferior, mais ou menos aos 6 anos. Quando esta protrusão já nos deu uma boa relação dos primeiros molares não necessitamos de maior deslizamento para mesial do inferior. Podemos então dispor de todo o "leeway" inferior. Caso contrário, devemos contar apenas com parte dele, sob pena de uma recidiva.

PRIMÁRIOS E AUSÊNCIA CONGÊNITA DOS SUCESSORES PERMANENTES

Em caso de ausência do 2°pré-molar, está indicada a extração precoce do 2° molar temporário antes da erupção do 1° molar, permitindo assim, que o 1° molar ocupe o lugar do dente faltante. Caso o diagnóstico seja feito depois da erupção do 1° molar, manter o 2° molar primário o máximo possível e depois substituir por uma prótese.

Na ausência do lateral, em um diagnóstico precoce, extrai-se o seu correspondente primário, para que o canino o substitua. Esta extração deverá ser feita depois da erupção dos incisivos centrais, e antes da erupção dos caninos.

REGRAS DE IZARD

Excetuando-se os casos já referidos e os casos de extrações sistemáticas, devemos seguir as regras de Izard.

1. Nunca se deve extrair um dente temporário são, antes de sua época normal de queda.

2. Quando um dente temporário, em sua época normal de queda, não apresentar nenhuma mobilidade, não deve ser extraído sem antes ser verificada a presença do permanente de substituição e estar próxima a sua erupção.

3. Todo o dente temporário em retenção total na época normal de sua queda deve ser extraído, possibilitando a erupção do permanente de substituição.

4. Sempre que uma extração precoce de dente temporário se fizer necessário, deve-se manter o espaço assim produzido.

EXTRAÇÕES DE DENTES PERMANENTES

Argumentação para a diminuição de peças dentárias definitivas:

a) finalidade absoluta da ortodontia de localizar os dentes sobre os ossos basais;

b) reservas da ortodontia atual quanto a expansão de arcadas;

Strang nos diz: "a expansão dentária não deve ser considerada um bom método corretivo, na maioria dos casos. Todas as maloclusões, representam dentaduras em equilíbrio muscular e este equilíbrio não pode ser alterado" - "arcadas atrésicas em indivíduos com concordância de leptoprosopia acentuada, não podendo a atresia ser imputada a outra causa, além da hereditária, não podemos efetuar modificações. A recidiva seria a conseqüência de uma tentativa neste sentido, pois não podemos alterar caracteres profundamente arraigados no indivíduo".

Strang diz:"a largura ao nível dos caninos mandibulares, na maloclusão, não deve ampliar-se durante o tratamento".

Schwarz faz muitas restrições as expansões. Diz:"nós extraímos como sistema, em casos de apinhamento de molares e bicuspices, quando além disto, houve uma perda de desenvolvimento".

c) Reservas da ortodontia atual quanto a grandes distalamentos. Onde localizaremos os molares em grande distalamentos? A extração do 3° molar é uma solução, mas neste caso o tratamento já não é conservador. Schwarz contra indica distalamentos em casos de existência de 3° molar. É preferível, diz ele, a extração dos primeiros discuspides, ao sacrifício de um belo molar. Além disto, é difícil e traumatizante mover raízes, o que se consegue nos distalamentos, é a inclinação distal dos dentes.

Assim quando não temos suficiente osso basal para comportar todos os dentes e não está indicado o alargamento de arcada e o distalamento não é possível ou é insuficiente, só nos resta como única solução, a diminuição dos número de peças dentárias.

CAUSAS DE INSUFICIENTE REBORDO BASAL PARA COMPORTAR TODOS OS DENTES

a) Devido ao menos uso dos dentes pelo homem moderno, a evolução tem transformado os maxilares, tornando-os menores. No entanto, os dentes tem mantido o mesmo diâmetro mesio-distal.

b) Caracteres hereditários de maxilares pequenos de um genitor, com caracteres hereditários de dentes grandes de outro genitor.

c) Alteração no desenvolvimento normal dos maxilares, causado por doenças, etc... Os maxilares não atingem o tamanho que deveriam ter, enquanto que os dentes não sofrem alterações de seu diâmetro, apesar de algumas vezes apresentarem hipoplasias, etc...

d) Alteração no desenvolvimento normal dos maxilares, devido a hipofunção, causada por extrações precoces, cáries, etc...

e) Mesialamento dos 1°s. molares devido a extração precoce dos segundos molares primários. Quando a extração é antes da erupção do 1° molar, este erupta quase no lugar do 2° molar primário, com um mínimo de inclinação de seu eixo longitudinal. O distalamento nestes casos, seria completamente contra-indicado, pois o que conseguiríamos com o tratamento, seria dar ao molar uma inclinação distal. Isto favoreceria uma recidiva, além de demorado e oneroso.

OCASIÃO PARA A EXTRAÇÃO DE DENTES PERMANENTES

Nance nos diz: "o crescimento da base apical dos maxilares, subsequente a erupção dos primeiros molares permanentes é limitado as suas porções distais, a serem ocupados pelo 2° e 3° molar. Base apical do 1° molar, a base apical de 1° molar, não parece se modificar, depois da erupção destes dentes, exceto para diminuir o equivalente grau de migração mesial durante a transição de arcada mista a permanente".

Tweed não aceita crescimento de mesial a mesial do 1° molar, depois da erupção destes dentes. Se isto acontecesse, diz ele, teríamos diastemas em arcadas normais.

Também Brodie é deste pensamento, dizendo que em 80% dos casos o crescimento cessa, depois de erupção dos Incisivos permanentes.

Assim, tomando por base, que depois dos oito anos, o espaço de mesial a mesial de 1° molar, não aumenta pelo crescimento maxilar; pelo contrário, diminui, conclui-se, que se, nesta idade, não temos espaço necessário para a localização de todos os dentes neste arco, não o teremos mais. É portanto, ocasião para planejarmos a diminuição do número de dentes definitivos, obedecendo ao plano de extrações sistemáticas. O diagnóstico e execução de um plano de tratamento precoce, é importantíssimo, pois poderemos evitar uma maloclusão, que certamente para ser corrigida, mais tarde, necessitaria aparelhos e não raro EXTRAÇÕES.

EXTRAÇÕES SISTEMÁTICAS

As extrações sistemáticas são extrações de dentes primários, obedecendo a um plano pré estabelecido e culminando com a extração dos 4 primeiros pré-molares. É recomendado por muitos autores, para os casos referidos acima. Entre eles, Z. Bernard Lloyd em seu artigo "Serial Extraction as a treatment procedure".

O método segue a mesma seqüência que as extrações de Nance, com a particularidade de que os 4 primeiros pré-molares são extraídos, tão logo erupcionem.

A extração oportuna do primeiro molar temporário é recomendada, com a finalidade de apressar a erupção do 1° pré-molar. A extração do 2° molar decíduo, ao contrário do primeiro, parece retardar a erupção do seu correspondente permanente.

Uma indicação bastante segura da necessidade de extrações sistemáticas é a reabsorção radicular do Incisivo central e lateral primário, pelo Incisivo central permanente, produzindo a queda destes dois dentes para a erupção do Central.

DETERMINAÇÃO DE DENTE QUE DEVEREMOS EXTRAIR

Em um diagnóstico precoce, quando decidimos extrair, o procedimento usual, será como vimos, o das extrações sistemáticas.

Em um diagnóstico tardio, devemos considerar a inclinação de raízes, dentes já eruptados, processos de cáries, etc... Assim, podemos encontrar a indicação da extração de um lateral permanente, em vez do primeiro pré-molar, para a localização de um canino com a raíz em inclinação mesial.

EXTRAÇÃO DOS PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES

As escolas Alemã e Suiça, encaram com muita naturalidade a extração dos 1°s. molares permanentes antes da erupção do 2° molar, e depois da erupção dos pré-molares. Traria isto, a vantagem de diminuir a incidência de cárie em arcadas com pontos de contato incorretos e tecidos dentários deficientes, predispostos à cárie.

Schwarz é um dos que opina pela extração do 1° molar em casos de pouco desenvolvimento maxilar.

EXTRAÇÃO DOS SEGUNDOS MOLARES

Está indicada a extração dos segundos molares permanentes somente para dar lugar ao 3° molar. Devemos recorrer a esta solução, quando encontrarmos dificuldades para a erupção do 3° molar, por falta de espaço, ou decidimos a extração deste dente, como prevenção de uma recidiva de uma maloclusão. Então, em vez de extraírmos o 3° molar, extraímos o 2°. Isto, quando o 2° já apresenta ataques de cáries, e o 3° foi, radiograficamente, constatado como perfeito. O procedimento só está indicado antes da erupção do 3° molar, caso contrário teríamos inclinação da coroa. Com isto, evitamos uma operação traumatizante e substituímos uma peça dentária intacta, por uma já debilitada.

BIBLIOGRAFIA

Robert W. Strang - Tratado de Ortodontia

Walter C. Mac Bride - Tratado de Odontopediatria

T. S. White e J. H. Gardiner - Manual de Ortodontia

A. E. Monti - Tratado de Ortodontia

A . J. Guardo - Temas de Ortodontia - Progressos de La pratica Odontológica - Ortodontia

Castellini Provera Santini - La cefalometria en el diagnóstico.

Sicher I. Tander - Anatomia para Dentistas

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M. Schwarz - Possibilidades de Expansão em Ortodontia, Odontopediatria

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W. L. Wylie - La denticion temporária e mixta.


CLEBER BIDEGAIN PEREIRA - Domingos de Almeida, 1868 - URUGUAIANA