PUBLICADO NO JORNAL ORTODONTIA, ÓRGÃO INFORMATIVO DA SOCIEDADE PAULISTA DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES    JANEIRO/FEVEREIRO/MARÇO 2002 - ANO XIII Nº 67
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CASOS CLÍNICOS







Cléber Bidegain Pereira, C.D.

No retrospecto dos meus 42 anos de Ortodontia,  analiso algumas das sutilezas e peculiaridades da problemática de extrair ou não extrair.
Sem dúvida, nos anos 60 e início dos 70,  preponderou a chamada Escola Americana, em que se extraia mais do que agora. No início dos anos 70, alguns ortodontistas passaram a extrair, com mais freqüência, os Segundos do que os Primeiros Prémolares. A intenção era aproveitar o espaço dos Prés para migrar os segmentos posteriores - e assim conseguir lugar para os Terceiros Molares -  e retruir menos os Incisivos.
Depois da primeira Reunião do Grupo de Estudos AB, em  1970,  passei a planificar e preconizar, genericamente,  perfis discretamente biprotrusivos.
 
 



Fig. 1 - Na auto crítica destes casos, tratados nos anos 60 e 70, considero que alguns 
deles estão retrusivos. 
Entretanto, classificar estes perfis, da figura 1, como retrusivos não indica, necessariamente, que os casos tenham sido terminados com perfis retrusivos. Também não comprovam, necessariamente, que deveriam ter sido tratados sem extrações. Existem detalhes que devem ser analisados e ponderados.
Planejar casos com discreta biprotrusão é mais recomendável do que com discreta biretrusão. No entanto, não é prudente terminar casos, em adolescentes, com significativa biprotrusão, para que, no caso de nariz e Pogonion crescerem exageradamente eles não se tornarem perfis retrusivos na meia idade.
 
 

Fig. 2 - Com o computador, foram protruídos os lábios, com fins de demonstração.   Será que o 
perfil ficou realmente mais bonito ?  Valeria a pena ter tido um perfil  protruso, durante a 
juventude, para estar bem na maturidade ?
                  Fig. 3 - Com o computador, foram protruídos os lábios, com fins de demonstração.
                  Será que o perfil ficou realmente mais bonito ?
 
 
 

Fig. 4 - Este caso foi iniciado com Extrações Seriadas  em 1961.  Sabe-se, que as Extrações seriadas, pela   quebra do arco contido, retruem Incisivos. Considero que está paciente, apresenta, agora,  um perfil biretrusivo.  Porém, ao terminar o tratamento corretivo não havia biretrusão,   ela aconteceu 
depois. 

Fig. 5 - Tratamento com 4 extrações de 1o Prémolares, aos 12 anos, há trinta anos  atrás. Nariz e 
Pogonio não tiveram crescimento exagerado e o perfil ficou harmonioso até  os dias de hoje. 
Com o computador retruíu-se os lábios, com fins de demonstração.  Positivamente o perfil 
ficou  ruim. Pior ainda ficaria se nariz e Pogonio tivessem um crescimento grande. 

Fig. 6 - Tratamento com  extrações de 20 Prémolares, aos 12 anos, há trinta anos  atrás. O nariz, 
que não era pequeno, cresceu ainda mais, mesmo assim o perfil ficou harmonioso  até  os dias de 
hoje.   Com o computador, com fins de demonstração, retruíu-se os lábios e  diminuíu-se o nariz. 
O perfil ficou melhor !   Será que ficou mesmo melhor ? O "novo" nariz está discrepante de outras estruturas da face. A rinoplastia é um excelente recurso estético, porém deve ser cuidadosamente
planejado.

Fig. 7 - Paciente filha do caso da figura seis.  Ela é biprotrusa e tem nariz pequeno. Reduz-se a protrusão ?  Ou deixa-se exageradamente protrusa na expectativa de que o nariz tenha significativo crescimento, conforme tendência genética ?
É muito importante considerar que um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico é conservar ou recuperar o bom vedamento labial. Esta é uma imposição fisiológica que deve ser cumprida. Se o paciente tem um bom vedamento labial não se pode protruir incisivos e criar um mau vedamento labial, perdendo o que se tinha de bom. Nos casos com mau vedamento labial, os Incisivos devem ser retruídos a fim de que o paciente feche a boca sem contração muscular, mesmo que isto seja conseguido com possibilidades de que no futuro venha apresentar perfil retrusivo.
 
 

Fig. 8 - Este paciente nos procurou porque seus Incisivos foram protruídos, com o fim 
de  conseguir espaço para alinhar dentes. Com isto foi criado um mau vedamento labial 
que  não tinha originalmente, o que caracteriza um mau Plano de Tratamento. Nossa 
missão  é conseguir o vedamento labial.  Não é certo criar um mau vedamento labial, 
para evitar  extrações ou favorecer esteticamente o perfil na maturidade. Assim, o intuito 
de deixar  os pacientes um pouco protrusivo, encontra, em alguns casos, limitações impostas 
pela  fisiologia, que não podem ser violadas.



Fig. 9 - As variações individuais, peculiares a cada  paciente, devem ser observadas e 
respeitadas.  Neste caso, a paciente já tinha 
Pogonio e  nariz grandes. Mesmo assim, retruí Incisivos  até atingir os parâmetros de Tweed, achatando o perfil, como fazia-se nos anos 1960. Foi uma lição de vida que publiquei 1 na Revista da Sociedade Argentina  de Ortodontia,em 1966.


Fig. 10 - Nos casos de Classe II será uma opção, do paciente e profissional, extrair 
prémolares  superiores ou distalar toda a arcada dentária superior.  Porém, se um 
caso como este  for corrigido com distalamento, os terceiros molares, ficarão sem 
espaço ! 
DEVERÁ SER CONSIDERADO UM CASO TRATADO COM EXTRAÇÕES !!!

Fig. 11 - A recomendação é de que terceiros molares inclusos, sem  espaço para erupcionarem, sejam extraídos, mesmo que assintomáticos. 
No entanto, neste caso os terceiros molares inclusos não foram extraídos. Permaneceram assintomáticos e, agora, aos 50 anos, o paciente está com estes dentes prestes a erupcionarem, ganhando dois molares, em boa hora !!! 
CONCLUSÕES

Os casos limítrofes, de extrair ou não extrair, variam para um lado para outro, segundo conceitos de diferentes grupos, da individualidade profissional - que modifica-se no tempo - e, sobretudo, das peculiaridades do paciente, com a incógnita do crescimento. É válido o velho preceito de que cada caso é um caso, o qual deve ser detidamente individualizado. As generalizações são perigosas, ainda assim, recomenda-se o bom feche labial, como primordial meta de tratamento e a preferência de que os perfis sejam discretamente protrusivos na adolescência.
Considerando as susceptibilidades apresentadas, evidencia-se a imperiosa necessidade de relatar para  paciente e responsáveis as diferentes possibilidades de tratamento que se apresentam, esclarecendo tudo de forma clara e límpida. Se a decisão é não extrair prémolares e "sepultar" os terceiros molares, o paciente deve saber disto e, junto com o profissional, ser cúmplice desta opção.


NOTA:  Os casos clínicos tratados nos anos 60 encontram-se, com maior documentação,  no arquivo:
< http:www.cleber.com.br/50depois.html >

PEREIRA, C.B. - Predeterminación de la Posición de los Incisivos - Ortodoncia, de la SAO - Ano XXX -  NO 60 - Outubro, 1966.


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