Fundação BIBLIOTECA NACIONAL  MINISTÉRIO DA CULTURA  Escritório de Direitos Autorais

REQUERIMENTO PARA      REGISTRO E/OU AVERBAÇÃO

        DADOS DA OBRA

TÍTULO_____________________________________________________________________________________________________________________

 

____________

GÊNERO (vide tabela) _______________________________

No DE PÁGINAS____________________________________

 
      SOMENTE PARA OBRA NÃO PUBLICADA

TIPO DE APRESENTAÇÃO        (      )   manuscrito            (     )   datilografado           (      )   mimeografado        (      )   computador         (      )   xerox           (      )   outros

 

       SOMENTE PARA OBRA PUBLICADA

EDIÇÃO _________

ANO DE EDIÇÃO_______________

MUNICÍPIO  DE EDIÇÃO______________________________

UF PUBLICAÇÃO____

 

EDITORA______________________________________________________________________________________________________________________

GRÁFICA

 

       DADOS PESSOAIS DO REQUERENTE

NOME__________________________________________________________________________________________________________________________

 

NACIONALIDADE_________________

VÍNCULO COM A OBRA________________________

CPF/CGC OU PASSAPORTE ___________

 

PSEUDÔNIMO______________________	DATA NASCIMENTO______________________	UF NASCIMENTO________________________________
IDENTIDADE	ÓRGÃO EMISSOR	LOCAL DE EMISSÃO

 

ENDEREÇO ( Avenida, rua, travessa etc. )____________________________________________________________________________________________

 

BAIRRO_______________________________	MUMICÍPIO__________________________________________________________	UF______________
CEP	TELEFONES PARA CONTATO

 
 
 
 
 
 

        DADOS PESSOAIS ( de uma outra pessoa vinculada )

NOME ________________________________________________________________________________________________________________________

 

NACIONALIDADE__________________	VÍNCULO COM A OBRA________________	CPF/CGC OU PASSAPORTE________________________
PSEUDÔNIMO	DATA NASCIMENTO	US NASCIMENTO
IDENTIDADE	ÓRGÃO EMISSOR	LOCAL DE EMISSÃO

 

ENDEREÇO____________________________________________________________________________________________________________________

 

BAIRRO_________________________________	MUNICÍPIO_______________________________________________________	UF_______________
CEP	TELEFONES PARA CONTATO

 
Ilmo.(a) Sr.(a) Chefe do Escritório de Direitos Autorais da Fundação BIBLIOTECA
NACIONAL De acordo com os termos da Lei 5.980 de 14 /12/1973, o(s) supracitado (s)
requer (em) o registro e/ou averbação da obra acima caracterizada, para o que
entrega (m)_____ exemplar (es) da mesma, por serem suas declarações fiel expressão da
verdade, sob pena de lei, pede deferimento.
 

______________________       ________________           _________________________________
              LOCAL                                                  DATA                                                         ASSINATURA
 

DECLARAÇÃO:
Declaro,  para os devido fins que me responsabilizo inteiramente pelo eventual
esmaecimento ( total ou
parcial) das cópias reprográficas (xerox)  do texto que se consubstancia a obra de  minha
autoria, entre para registro, intitulada
______________________________________________________________________________

______________________       ________________           _______________________________
              LOCAL                                                DATA                                     ASSINATURA AUTOR/PROCURADOR
 

BUSCA DE ANTERIORIDADE: TÍTULO E AUTOR

(     )  NADA CONSTA PRESENTE OBRA EM NOSSOS ARQUIVOS

(    )   TRATA-SE DE AVERBAÇÃO AO REGISTRO  N^o              1^a                 FLS
 

OBSERVAÇÕES:
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REGISTREM-SE                                                                        INDEFERIDO EM:
  ___________________________                                      _____________________________
                      DATA                                                                                                                DATA

__________________________________                 ____________________________________
                   CHEFE DO EDA/BN                                                                                         CHEFE DO EDA/BN

_____________________________________________________________________________
 
 
 

RESPONSÁVEL PELO REGISTRO:

______________________       ________________        _______________________________
              LOCAL                                                  DATA                                   ASSINATURA AUTOR/PROCURADOR