Transcrição FÓRUM na Revista Dental Press - Volume 2 - Número 4 - Julho/Agosto - 1997

FÓRUM
Espaço aberto à questionamentos pertinentes à área ortodôntica e ortopédica.
A seção Fórum corresponde a uma participação coletiva de vários nomes da Ortodontia brasileira respondendo informalmente à questões formuladas pelos leitores. As perguntas nos são enviadas e, após uma avaliação inicial pelo conselho editorial científico, são encaminhadas para serem respondidas por um professor designado pelo leitor ou pelo próprio Conselho. Desta forma, procuraremos manter uma seção mais democrática oferecendo oportunidade de perguntas e respostas que sejam compatíveis aos anseios da comunidade ortodôntica. As perguntas poderão ser enviadas por FAX (preferencialmente) ou correspondência para: Dental Press International - (044) 262-2425, Av. Brasil, 4.399, Maringá/ PR, 87013-000. Sua participação é muito importante e esperamos incluir sua pergunta e a resposta na edição mais próxima.

O Editor


1 - Recentemente há uma corrente filosófica para que o tratamento ortodôntico seja sempre realizado após um diagnóstico prévio de aproximadamente 3 meses, utilizando-se placas desprogramadoras para detectar-se a real R. C. ? Qual sua experiência na qualidade, a longo prazo, dos casos onde se realiza ou não este procedimento?

Jurandir Barbosa - A característica principal do paciente ortodôntico é ter dentes fora da posição ideal. Toda vez que este paciente está fechando a boca, é possível que haja um toque inicial em algum dente e conseqüente mudança mandibular, buscando tocar um maior número possível de dentes, caracterizando a Oclusão Cêntrica. Por isso, é importante fazer o diagnóstico em Relação Cêntrica, só assim teremos a posição de estabilidade da mandíbula e a partir desta posição fazermos o planejamento do caso. A busca da Relação Cêntrica às vezes se torna difícil, pois a mudança constante da postura mandibular, leva em alguns casos a um espasmo muscular. Nessas condições teremos que lançar mão de meios de relaxamento muscular, buscando sempre a posição de estabilidade mandibular que é a Relação Cêntrica. Qualquer registro de Relação Cêntrica, será deficitário, se obtido sem primeiro ser relaxada a musculatura. Portanto, com o uso de desprogramadores, é possível: descobrir-se a cêntrica "verdadeira (que é estável e confortável); testar a resposta do paciente a uma mudança na oclusão antes de iniciar uma terapia mais complexa; e ainda, observar se a posição mandibular de relação cêntrica pode ser estabilizada. A placa deve ser utilizada sempre que o paciente esteja com sintomas "dor-disfunção", e/ou quando a mandíbula não for facilmente manipulada. Inicialmente, a terapia com a placa é dirigida para o alívio dos sintomas "dor-disfunção" e para o diagnóstico do verdadeiro relacionamento maxilomandibular. Como alguns pacientes apresentam outros sinais de desarmonia oclusal, ignorar a dificuldade de se obter a relação cêntrica pode resultar num diagnóstico equivocado e num planejamento inadequado ao tratamento, acarretando problemas pós-ortodônticos na ATM. Por isso, deve ser adotado como rotina, o diagnóstico cefalométrico em Relação Cêntrica, com montagem em articulador. Com tudo isto, podemos testar a resposta do paciente quanto às mudanças oclusais, se a posição mandibular pode ser estabilizada, e também a quantidade exata de discrepância que pode ser corrigida. Consequentemente, ao contrário do que ocorre com muitas abordagens, o alívio de sintomas não é o principal propósito da placa, pois sua finalidade é colocar os côndilos na posição mais fisiológica, pelo ajuste da superfície oclusal da placa, em cada visita, a fim de alcançar a intercuspidação máxima. É recomendável que a terapia com placa continue, até não existir qualquer mudança na posição mandibular em Relação Cêntrica, pelo menos por três meses. Quando o conforto e a estabilidade não puderem ser alcançados, não há razão para se acreditar que seriam obtidos alterando a oclusão. Assim, é melhor que não se recorra ao tratamento ortodôndico, pois é possível que se esteja em presença de outro fator etiológico. Desde que a disfunção da ATM seja um problema com várias facetas a serem consideradas, será melhor submeter o paciente a outro tipo de abordagem. Após este período é possível perceber a estabilidade da mandíbula, e a montagem no articulador permite ao ortodondista ver claramente como está a oclusão, pois podemos detectar situações não observadas nos modelos tradicionais, ou pela manipulação da mandíbula durante o exame clínico. Esta corrente filosófica (citada na pergunta) mostra que o equilíbrio do sistema mastigatório não pode ser conseguido separadamente da dentadura, nem a estabilidade dos arcos dentários pode ser alcançada sem estar em harmonia com as articulações, músculos e estrutura óssea. A Ortodontia ortodoxa se resumia em colocar os dentes, esteticamente bem alinhados. Deixava-se de lado o aspecto funcional do sistema mastigatório.

Por isso tudo, acho fundamental o uso de desprogamadores, quando se tem dúvida da posição de estabilidade da mandíbula.


2 - Com base na experiência clínica o que citaria como limites de posição (em graus aproximadamente IMPA) para o incisivo inferior; para os diferentes padrões faciais e o que deveria ser observado como limitações de compensações nesta área?

Leopoldino Capelozza - Os valores definidos para o IMPA deveriam, como todos os outros valores cefalométricos, serem observados de maneira mais ampla. A média de 93° definida para leucodermas brasileiros da região de Bauru, em trabalho publicado pelo Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins, foi obtida a partir de uma amostra de indivíduos com face equilibrada e boa oclusão ou, em outras palavras, indivíduos normais. Nesta amostra o menor valor encontrado para IMPA foi 84° e o maior 105° e, por um raciocínio lógico, devemos admitir que são valores normais. Portanto, cabe ao profissional decidir qual o IMPA desejável para seu paciente, no mínimo, neste amplo intervalo de 84° a 105°. A análise visual da sínfese, buscando um incisivo bem colocado rnorfologicamente em sua base (há definições para isto na literatura) e o uso do conceito de compensação ajudariam nesta decisão. Deveríamos admitir para o IMPA, valores aumentados quando uma deficiência aceitável estiver presente e valores menores quando prognatismo aceitável estiver presente. Além disso, é preciso entender que esta mensuração cefalométrica pode ser equivocada. Flexões compensatórias da sínfise (mais freqüentes no prognatismo) ou do ângulo da mandíbula (mais freqüentes nos casos de face longa) complicam a interpretação do IMPA. Na primeira situação, quando a sínfise está com flexão lingual, a retrusão do incisivo medida pelo IMPA será incrementada, sem que necessariamente o incisivo esteja ocupando uma posição muito lingual dentro da sínfise. O oposto acontece quando a mandíbula exibe uma chanfradura antagônica acentuada por flexão horária do corpo mandibular. Nestas situações, a avaliação morfológica do incisivo na sínfise é a melhor avaliação para uma correção na interpretação do número obtido para o IMPA.


3 - Em que época o Sr. inicia o tratamento ortopédico na correção da Classe II por retrognatismo mandibular? E que aparelho OFM mais utiliza?

Kurt Faltin Jr. - A melhor época para a correção ortopédica da Classe II com retrognatismo mandibular é aquela em que a velocidade de crescimento, na curva individual de cada paciente (vide Petrovic), inicia uma aceleração gradual até o pico pubertal. Como dissemos trata-se de uma época, cuja idade é absolutamente individual para cada paciente, sendo que os pacientes do sexo feminino estão sempre cronologicamente adiantados em relação ao do sexo masculino. Do ponto de vista de desenvolvimento da dentição poderíamos dizer que a melhor fase é aquela que corresponde às dentições mistas adultas e permanentes jovens (8- 10 anos para o sexo feminino e 9-11 anos para o sexo masculino). Convém ressaltar que em casos mais graves o tratamento deve ser iniciado muito mais cedo, excepcionalmente até na dentição decídua ou mista jovem aproveitando os pequenos "spurts" de crescimento descritos por Woodside. Aliás estas regras valem para qualquer intervenção ortopédico-mxilar. O aparelho mais eficiente para o tratamento desta categoria de Classe II é o Bionator de Balters e consequentemente o mais usado. Existem casos específicos em que usamos também as Placas Duplas de Avanço de Sander.


4 - Com base na experiência clínica, quais os limites que o Sr. recomenda para a compensação da Classe III mediante a rotação posterior da mandíbula provocada pela extrusão dentoalveolar provocada?

Guilherme Janson - Para que uma má oclusão de Classe III possa ser corrigida com uma rotação posterior da mandíbula provocada pela extrusão dentoalveolar é necessário que o paciente esteja em fase de crescimento, e que apresente, clinicamente, um padrão de crescimento predominantemente horizontal, com a altura facial ântero-inferior (AFAI) proporcionalmente diminuída e selamento labial passivo. Pacientes com padrão predominantemente horizontal e AFAI proporcionalmente diminuída apresentam, geralmente, o espaço funcional livre aumentado. A rotação posterior da mandíbula, ao mesmo tempo em que provoca uma retrusão relativa desta base apical, corrigindo a relação ântero-posterior de Classe III, ocasiona também um aumento da AFAI e com isso, há uma tendência de provocar um afastamento entre os lábios superior e inferior. Portanto, basicamente, a quantidade de discrepância ântero-posterior de Classe III que poderá ser corrigida por meio deste método está limitada; a) pela quantidade em que a altura facial ântero-inferior poderá ser aumentada, melhorando a estética do paciente e não provocando uma ausência de selamento labial e; b) pela quantidade em que o espaço funcional livre poderá ser diminuído, pela extrusão dentoalveolar, sem interferir nas funções mandibulares. Associado a esses critérios restritivos deve-se também considerar a característica hereditária do paciente. Se durante o tratamento houver a manifestação de um exagerado crescimento mandibular, essa forma de correção não apresentará sucesso e o caso deverá ser tratado ortodôntico-cirurgicamente.


5 - Qual a conduta que o Sr. mais recomenda para estabilidade de dentes girados, corrigidos ortodonticamente?

Joel Martins - A recidiva de rotações dentárias em ortodontia é uma das experiências mais desagradáveis ao Clínico e, por isso, cada um deve incluir alguns procedimentos para preveni-las: As minhas incluem: 1) observação atenta à geometria de cada dente e à sua posição original no arco. Os modelos do paciente devem estar na mão do clínico, na hora de montar o aparelho. Zachrisson tem apontado como comum, entre os clínicos, a correção incompleta não intencional das rotações (Ortodontia 9/10). Provavelmente, o que ocorre é que nossos olhos nos traem no momento da montagem do aparelho. Quando um dente está girado no arco o nosso olho tende a manter o erro, indicando um lugar errado ao posicionamento do braquete. Laterais superiores, laterais inferiores, caninos e segundos pré-molares merecem sempre uma maior atenção; 2) atenção na hora de colocar as peças nestes dentes procurando sobrecorrigir os giros (ortodontia 11/10): laterais superiores deverão ter a peça colocada um pouquinho mais a mesial, porque o erro mais comum é colocá-la para distal e manter o giro; laterais inferiores deverão ter a peça um pouquinho mais mesial (você já deve ter visto muitos laterais inferiores girados para mesial, no final do tratamento), os caninos devem sempre ter a peça um pouquinho mais mesial, porque a metade mesial dos caninos é menor; 3) utilização de um braquete que oferece bom controle de rotação desde o início do tratamento, como é o caso dos braquetes do "Wick" Alexander que contêm asas laterais que se ativam automaticamente nas rotações. O controle inicial da rotação e um maior tempo de estabilização é uma boa receita contra estas recidivas; 4) desgastes proximais a fim de obter uma superfície de contato ao invés de pontos de contato, conforme têm sido advogado por Zachrisso, Alexander e outros, fazem parte das minhas medidas de prevenção às recidivas de rotações; 5) retenção com colagem individual dos dentes que se apresentavam em rotação é outro procedimento útil, sobretudo quando já houve uma oportunidade de recidiva; 6) não tenho utilizado técnicas de fibrotomias circunferencial supracrista (FCS) reportadas por Edwards em 1970 e, que, segundo seus estudos se mostraram condutas efetivas de estabilidade. Especificamente com relação aos giros dos laterais inferiores, é muito comum observar-se que as cristas marginais dos incisivos centrais são muito salientes, provocando um contato prematuro na oclusão com os laterais. É sempre conveniente que o clínico olhe a oclusão dos incisivos no final do tratamento, de baixo para cima quando poderá ver estes contatos e assim, desgastar as cristas marginais dos incisivos centrais superiores, antes que eles causem as recidivas.


6 - Recentemente o Prof. Andrews tem aventado a hipótese de que a centralização da raiz no rebordo alveolar compete para uma melhor estabilidade do tratamento ortodôntico. Baseado na sua ampla experiência clínica até que grau isso seria imprescindível?

Guilherme Janson - Com certeza, esta hipótese, formulada pelo Prof. Andrews, está baseada em sua grande e respeitável experiência clínica ao longo de vários anos. É sua impressão clínica. Entretanto, para que esta hipótese seja aceita como verdadeira há necessidade de uma comprovação científica, comparando-se a estabilidade de casos, com más-oclusões iniciais de características semelhantes, que terminam com os dentes descentralizados no rebordo com outros que terminaram com os dentes centralizados. Esta hipótese estará comprovada se os casos com os dentes centralizados apresentarem maior estabilidade. Vários outros parâmetros cefalométricos, utilizados para orientar o posicionamento dos incisivos inferiores no final do tratamento já se mostra mineficazes para estabelecer um prognóstico quanto à estabilidade do alinhamento dentário inferior a longo prazo. Nossa experiência clínica também reflete esta tendência e por isso, geralmente individualizamos estes parâmetros para cada caso. Portanto, não obstante a hipótese do Prof. Andrews esteja respaldada em sua extraordinária experiência clínica, deve ser aceita com cautela, até que seja confirmada cientificamente.


7 - Na sua opinião quais os maiores benefícios em se utilizar a cefalometria no planejamento ortodôntico?

Cléber Bidegain Pereira - Os benefícios da cefalometria, no planejamento ortodôntico, são múltiplos e importantes. A iniciar que este se baseia, fundamentalmente, no diagnóstico, na avaliação do crescimento, e no saber e sensibilidade clínica do ortodontista. A cefalometria radiográfica constitui um auxiliar benéfico, que se não pode desprezar para o correto diagnóstico. Na avaliação do crescimento, é imprescindível o estudo cefalométrico, o que se torna ainda mais valioso quando se tem parâmetros telerradiográficos anteriores. Acresce-se o fato de que, hoje, melhor compreendendo o crescimento, ele é avaliado comparando-se com casos os mais semelhantes possíveis, o que requer o diagnóstico preciso, que deve ser feito com o auxílio dos estudos cefalométricos. O aprendizado ortodôntico, torna-se claro e evidente ao avaliar muitos e muitos casos clínicos através da cefalometria radiográfica, a qual induz, mais facilmente, a sensibilidade clínica do ortodontista. Quanto ao planejamento ortodôntico, propriamente dito, mesmo com minha experiência clínica de 40 anos de ortodontia, eu me sentiria muito incômodo se tivesse de planejar a posição dos incisivos sem vê-los em um cefalograma. As possibilidades, que nos oferecem os cefalogramas, de avaliar as posições dos incisivos, com suas bases ósseas, com sua inter-relação, comparando com as demais estruturas esqueléticas e do tegumento, constituem benefício que não pode ser desprezado. Há muitos anos passados, quando alguns de nós, os ortodontistas, devido a nossa pouca experiência, procurávamos aplicar o Triângulo de Tweed em todos os casos, eu tive uma experiência clínica desastrosa. Em uma paciente com nariz e pogônio grande, levei os incisivos para trás, de acordo com o perfil retrusivo, recomendado por Tweed (*). Foi a cefalometria radiográfica que me permitiu entender meu erro e publicar um trabalho com comprovação científica (**). E, nestes anos todos de ortodontia, tem sido o estudo cefalométrico que me socorreu para não cometer mais o mesmo erro. Sendo que, pela minha sensibilidade clínica, prefiro o perfil um pouco biprotrusivo, e estou sempre preocupado para que não fique retrusivo. Para tanto, a cefalometria me oferece a possibilidade de melhor avaliar e medir esta situação. As facilidades que nos oferece hoje a visualização computadorizada da expectativa de tratamento ortodôntico (VCETO) (***), em que se antevêem os resultados que planejamos, evidenciando acertos e falhas podendo-se compará-los, posteriormente, com os resultados obtidos, tendo aí uma nova fonte de aprendizado, nos faz concluir que a VCETO e um dos grandes benefícios que, por si só, já justificaria a utilização da cefalometria radiográfica no planejamento ortodôntico.

(*) Diagrama Cefalométrico e fotografia de caso clínico.
(**) "Predeterminación de la Posición de los Incisivos " - Revista ORTODONCIA, órgão oficial da Sociedade Argentina de Ortodontia - Ano XXX; N 60; Octubro 1966.
(***) 1 - "Posição da Mandíbula na Tomada da telerradiografia" - N 25; Maio/Jun. 1993.
2 - "Visualização Computadorizada da Expectativa de Tratamento Ortodôntico e/ ou Ortognata" - INTRODUÇÃO À INFORMÁTICA NA ODONTOLOGIA - Editora Pancaste 1996 - 3 - Revista ORTODONTIA, da Sociedade Paulista de Ortodontia - N 28; Jan/Fev. 1994
4 - "Recolocação Computadorizada da Mandíbula"- Revista ORTODONTIA, da Sociedade Paulista de Ortodontia - N 30; Mar/Abr. 1994.

Cefalograma e fotografia, do caso clínico referido, em que foi seguido, o posicionamento dos incisivos, em acordo com o Triângulo de Tweed.
Se naquela época, 1965, tivéssemos os recursos da VCETO, teria sido antevisto a posição desfavorável da linha "H" e o perfil retrusivo, devido ao nariz e pogônio grandes e, certamente, não incorreria no erro cometido.

8 - Com relação ao tratamento fonoaudiológico concomitante à ortodontia, qual a sua conduta na indicação da terapia fonoaudiológica antes, durante e depois?

Omar Gabriel Filho - A participação isolada do ortodontista no planejamento e tratamento ortodôntico tem sido substituída por uma multidisciplinaridade planejada e regida com bom senso, que acrescenta, quando necessário, uma outra dimensão a sua atuação morfológica. Esta postura leva o ortodontista a interagir com outras especialidades não odontológicas afins, como: otorrinolaringologia, fonoaudiologia e psicologia, seus aliados em momentos diversos. Esta abordagem multidisciplinar, empregada coerentemente com os olhos voltados para a tonicidade e função muscular, apresenta-se como uma legítima aspiração à estabilidade pós-tratamento. Cabe ao ortodontista entender o objetivo principal e o momento oportuno da terapia coadjuvante. A questão dirigida a mim recaiu sobre a fonoaudiologia. No meu ponto de vista, a atuação da fonoaudiologia num protocolo de tratamento ortodôntico volta-se principalmente para os órgãos fonoarticulatórios: lábios e língua. No caso dos problemas relacionados com a postura ou função anormais da língua, a fonoaudiologia deve atuar depois que a ortodontia restaurou a morfologia normal à oclusão. As más-oclusões associadas com hipotonicidade lingual, representada pela interposição entre os incisivos, quer em repouso ou nas funções de deglutição e fonação, associam-se com a clássica mordida aberta anterior, podendo estar associada à atresia do arco dentário superior. A concepção filosófica de tratamento entrelaça morfologia e função e releva, sempre que possível, a seqüência terapêutica morfologia - função, favorecendo o desempenho da mioterapia para a adequação lingual e dos demais músculos faciais. Aqui vai uma "receita" de protocolo de tratamento de uma típica má-oclusão com interposição lingual, na dentadura decídua ou mista. A variável terapêutica recai sobre a expansão, que não estaria indicada na ausência de atresia do arco dentário superior: 1) expansão do arco dentário superior; 2) grade palatina fixa até o estabelecimento do trespasse vertical positivo; 3) a possível atuação da fonoaudiologia neste estágio da adequação da musculatura peribucal, quando da hipotonicidade peribucal; 4) grade palatina removível para permitir os exercícios mioterápicos com a língua; 5) atuação da fonoaudiologia com a postura e função lingual; 6) suspensão da grade palatina removível após o recondicionamento da função lingual. Na dentadura permanente, embora seja variável não é de praxe a utilização da grade palatina. Esta seria substituída pelo nivelamento com o aparelho fixo: 1) expansão do arco dentário superior: 2) nivelamento superior e inferior; 3) fonoaudiologia para reeducação e tonicidade da língua e musculatura peribucal; 4) elásticos de intercuspidação anterior. O aparelho só deve ser removido após a tonicidade e função normais da musculatura lingual e peribucal terem sido readiquiridas. Nos casos de mordida aberta anterior de caráter esquelético, o paciente deve iniciar a terapia miofuncional logo após a correção cirúrgica da discrepância esquelética; porém, antes da retirada do aparelho ortodôntico fixo.