Extraído da Revista Brasileira de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial 2007, página 101

SÉRIE DE CASO

ESTUDO DAS INTERCORRÊNCIAS NAS EXPANSÕES RÁPIDAS DE MAXILA ASSISTIDAS CIRURGICAMENTE

A STUDY OF COMPLICATIONS WITH SURGICAL ASSISTED RAPID MAXILLARY ESPANSION

Fabiano Caetano Brites
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre/RS
João Carlos Birnfeld Wagner
Mestre a Doutor em Cirurgia a Traumatologia Bucomaxilofacial pela Ulbra/RS; Doutor pela PUC/RS
Maurício Roth Volkweis
Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Doutor em Estomatologia pela Unesp

RESUMO

A deficiência transversa da maxila, associada ou não à mordida cruzada, é rotineiramente corrigida nos pacientes em crescimento através da Ortodontia. Contudo, esta técnica não é aplicável em indivíduos esqueleticamente maduros. Uma alternativa nestes casos é a cirurgia para expansão rápida da maxila. Com o objetivo de melhor esclarecer e quantificar as intercorrências desta técnica foram levantados e analisados prontuários de casos de expansões rápidas de maxila assistidas cirurgicamente realizadas no serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Um total de 22 prontuários de pacientes submetidos à expansão cirúrgica de maxila entre 2001 e 2006, pelo serviço de cirurgia bucofacial, seguindo os padrões consagrados da técnica, foram analisados retrospectivamente. Os critérios de inclusão abrangeram ambos os sexos, sem diferenciação por idade ou raça. Foram consideradas intercorrências todo aquele obstáculo detectado como prejudicial ao bom andamento do procedimento cirúrgico. Dos 22 casos analisados, constatou-se quatro casos de intercorrências, tanto referentes à técnica cirúrgica como relacionados a problemas com o dispositivo ortodôntico, todas controladas sem maiores dificuldades. Não existiram evidências de correlação entre idade ou sexo com as intercorrências. Apesar do percentual elevado de intercorrências verificadas sobre o número de casos analisados, todas são passíveis de serem prevenidas. A técnica de expansão rápida cirurgicamente assistida mostrou ser segura e de fácil execução. As intercorrências foram eventuais, não se repetindo no estudo.

Palavras Chave: Complicações; Expansão maxilar; Cirurgia ortognática.

ABSTRACT

The transversal maxillary deficiency, with or without cross bite, is usually corrected with orthopedic maxillary expansion in young patients, but this technique usually don't works in old people. An alternative technique in these cases is the Surgical Assisted Rapid Maxillary Expansion (SARME). With the intention of best explanation and quantification of complications with this technique, twenty-two handbooks of patients submitted this technique between 2001 and 2006 on Oral and Maxillofacial Surgery and Trauma Department of Porto Alegre Santa Casa de Misericórdia hospital complex were analyzed. The technique follows the normal standard, and retrospective analyses were done. The inclusion criteria it included both sex, and doesn't exclude any age or gender. Four cases of these twenty-two presented complications, both in surgery technique and related to problems with orthodontic device, all of these with easy control. Didn't have evidences of relations about age or sex with the complications. Despite of raised percentage of complications verified about the number of cases that were analyzed, the technique showed to be safe and with easy execution. The complications were fortuitous, aren't repeating themselves in study.

Key Words: Complications; Maxillary expansion; Orthognatic surgery.

INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA

Sempre que houver a possibilidade de a expansão ser feita ortodonticamente, assim ela deve ser feita 1. Contudo, em pacientes adultos, a literatura em geral é pessimista quanto à correção das discrepâncias transversas da maxila através de métodos ortopédicos não cirúrgicos, devido às limitações dos resultados pós-operatórios acompanhados por transtornos indesejáveis como dor, ulcerações, inclinações dos dentes posteriores, retrações gengivais a perfurações vestibulares nos alvéolos 2-9.

Entre as indicações para a cirurgia, estão situações em que o paciente apresente deficiência transversal maior do que 5 mm a tenha mais de 15 anos de idade 5, quando a maturidade óssea está praticamente estabelecida 9. Essa deficiência transversal pode ser encontrada isolada ou associada com outras deformidades craniofaciais, uni ou bilateralmente 10, tais como estreitamento do arco palatino 7 ou hipoplasia maxilar 8, embora desarmonias em outras dimensões maxilomandibulares possam mascarar o diagnóstico da atresia 7. A maioria dos estudos sugere que a expansão cirúrgica é mais estável do que a expansão ortopédica em indivíduos esqueleticamente maduros 2,4,7,8,11 e, embora autores afirmem que clinicamente esta diferença não exista 9, o método cirúrgico deve ser o de eleição, sempre que outro procedimento associado não esteja previsto 4 ou quando o método ortopédico falhe em seu objetivo 7.

Um questionamento a ser levantado neste tipo de cirurgia é quanto a sua estabilidade. Segundo alguns trabalhos 2, possíveis complicações na técnica são: irritação tecidual do palato, ulcerações na mucosa, necrose por pressão, hemorragias, síndrome do compartimento orbital, infecção, dor, expansão insuficiente ou assimétrica, reabsorção radicular externa, mudanças pulpares. Tais autores relatam um caso de paralisia parcial temporária do nervo oculomotor, com ptose e lateralização do olho esquerdo, visão dupla e borrada, e atribuem estas intercorrências a uma manipulação excessiva do aparelho ortodôntico no transcirúrgico, o que promoveria fraturas com efeitos anatômicos profundos, distantes da força de aplicação. Reafirmam, assim, a importância das osteotomias e sugerem o uso de serras microscilatórias durante a fratura do processo pterigóide do esfenóide, evitando assim fraturas indesejáveis ou até mesmo hemorragias dos ramos da artéria maxilar.

Estudos mais antigos também demonstravam problemas e intercorrências com a técnica, especificamente na incidência de fraturas desfavoráveis através da lâmina pterigóide do esfenóide 12. Intercorrências passíveis de ocorrer e com relatos na literatura incluem ainda: epistaxe tardia 11, reabsorção radicular dos incisivos centrais 13, expansão unilateral da maxila 14 e mudanças na posição condilar 15.

Como visto, a técnica cirúrgica para correção da deficiência transversa da maxila, apesar de ter-se mostrado ao longo dos anos de fácil execução e com baixa morbidade, apresenta também trabalhos relatando complicações e intercorrências, existindo ainda controvérsias. É importante que o cirurgião tenha o conhecimento e o devido preparo para lidar com situações inesperadas no trans e no pós-cirúrgicos.

Com este intuito, o propósito deste estudo é analisar e quantificar as possíveis intercorrências com o método de expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente.

DESCRIÇÃO DE CASOS CLÍNICOS

Devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre - CEP/ISCMPA sob o protocolo n°1247/06, esta trabalho foi desenvolvido através de um estudo retrospectivo, com a análise dos prontuários dos pacientes submetidos à cirurgia para expansão rápida de maxila no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial deste complexo, entre os anos de 2001 a 2006.

Foram analisados 22 casos, e os critérios de inclusão abrangeram ambos os sexos, sem diferenciação por idade ou raça. Foram consideradas intercorrências todo aquele obstáculo detectado como prejudicial ao bom andamento do procedimento cirúrgico, bem como problemas no pós-operatório imediato ou tardio.

As intercorrências foram colhidas com base nos prontuários dos pacientes operados, fotografias trans ou pós-operatórias devidamente aprovadas pelo termo de consentimento livre a esclarecido, e também pelas descrições cirúrgicas.

Dos 22 casos de expansões rápidas de maxila assistidos cirurgicamente levantados, 13 eram de pacientes do sexo feminino e nove do sexo masculino, com idades variando entre 17 a 37 anos, com uma média de idade de 24 anos.

O levantamento ocorreu em um período entre março de 2001 a setembro de 2006, e os casos foram numerados entre um a 22, de acordo com a cronologia (Tabela 1).
TABELA 1 - ANÁLISE DOS PRONTUÁRIOS DOS PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO RÁPIDA DE MAXILA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA
CasoIdade (anos) aSexo (M/F)Evolução (Sl/Cl) b
1-FSl
2-FSl
3-FSl
420MSl
5-FSl
6-FSl
7-FSl
823MCl
917MCl
1023FSl
11-MSl
1237MSl
13-FCl
1425FCl
1526FSl
1634MSl
1720FSl
1818MSl
1929FSl
2020FSl
2122MSl
2223MSl
Fonte: Prontuários médicos do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (2001-2006).
a: Não foi possível a coleta da idade de todos os pacientes à época do procedimento.
b: Sl = sem intercorrências. Cl = com intercorrências.
TABELA 2 - AMOSTRAGEM DAS INTERCORRÊNCIAS, COM SUAS RESPECTIVAS EVOLUÇÕES
CasoIdade (anos) aSexo (M/F)Tipo de IntercorrênciaEvolução
823MDescolamento do aparelhoRecimentação
917MMolar em topoAcompanhamento ortodôntico
13-FDeiscência de suturaCicatrização por segunda intenção
1425FHemorragiaControlado com hemostáticos
Fonte: Prontuários médicos do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (2001-2006).
a: Não foi possível a coleta da idade do paciente 13 à época do procedimento.

O procedimento cirúrgico foi realizado seguindo indicacões de maturidade óssea e conveniência ortodôntica, de acordo com a técnica de osteotomias dos pilares zigomáticos e caninos, e aproximadamente 5 mm apicalmente aos dentes maxilares, com a devida separação das lâminas pterigóides do osso esfenóide da sua junção com as maxilas, osteotomias do septo nasal e separação das maxilas através de osteotomia na linha sagital mediana, sendo então o processo completado através da ativação de dispositivo ortodôntico após cinco dias de pós-operatório, em média, até que se alcançasse a expansão planejada.

Quatro dos 22 casos foram considerados intercorrências, sendo um por problemas na cimentação do dispositivo ortodôntico ou excesso de manipulação, o que resultou no seu desprendimento transoperatório (Figura 1); um por hemorragia transoperatória no descolamento da mucosa, devido à possível lesão ao plexo venoso pterigóideo ou a algum vaso acessório não identificado, sendo controlada com agentes hemostáticos; um por descruzamento incompleto da mordida, com expansão unilateral, que segue em acompanhamento ortodôntico (Figura 2); e outro por deiscência de sutura no pós-operatório de 12 dias, que cicatrizou espontaneamente após o uso de colutórios bucais e a interrupção da ativação do aparelho por sete dias (Tabela 2).

O sexo masculino apresentou sete casos sem intercorrências e dois com intercorrências, enquanto que o sexo feminino apresentou 11 casos sem intercorrências e dois com intercorrências.

DISCUSSÃO

Apesar do método cirúrgico para expansão rápida de maxila ser utilizado em várias escolas, existem ainda controvérsias a respeito da técnica. Alguns autores propõem modificações na técnica, utilizando apenas a osteotomia horizontal, sem separar os processos pterigóides da tuberosidade ou romper a sutura palatina mediana 6,7,16, embora haja divergências quanto às áreas de resistência e osteotomia. A separação das lâminas pterigóides da maxila ainda tem sido ponto de discussão, provavelmente devido ao risco de lesão ao plexo venoso pterigóideo durante a osteotomia, causada por possíveis fraturas em níveis indesejados 12. Acredita-se que a falta de tal osteotomia possa propiciar um padrão de expansão em "V", com o vértice posteriormente, fugindo então da expansão uniforme esperada 8 e sendo uma das possíveis causas de intercorrências no pós-cirúrgico.

Figura 1
Descolamento das bandas ortodônticas, após manipulação transcirúrgica excessiva do parafuso ortodôntico (setas).

Como as suturas maxilares fecham em torno de 14/15 anos em mulheres e 15/16 anos em homens 6-9, tornando-se mais interdigitadas e parcial ou totalmente fusionadas com a idade 2, a indicação cirúrgica depende da avaliação da maturidade óssea. Outras características levadas em conta para a indicação cirúrgica são o estreitamento do arco palatino, a mordida cruzada, posicionamento dentário inadequado 7 ou quando o tratamento ortopédico não surte efeito.

As vantagens da expansão cirúrgica sobre outras técnicas incluem menor chance de falha por relapso 8, melhorias tanto na estabilidade dentária quanto na esquelética, com menor necessidade de exodontias e saúde periodontal preservada, com ocasional melhora na respiração nasal 7, eliminação do espaço negativo e menor risco de necrose vascular 11.

Apesar do fato da sutura palatina mediana demandar meses para a sua reparação, a cirurgia de expansão rápida é considerada mais estável que a Le Fort I segmentada, tendo sido advogada como alternativa para aumentar a estabilidade 17.

Com a expansão, as paredes laterais da cavidade nasal, com suas conchas, movem-se lateralmente, o assoalho nasal inferiormente, os processos alveolares lateralmente a as margens livres dos processos horizontais do osso palatino inferiormente 18. Como o processo piramidal do osso palatino está localizado entre as duas placas pterigóides do osso esfenóide 17, podem-se gerar fraturas em diferentes níveis 12, com as forças transmitidas ao complexo craniofacial, podendo envolver injurías a estruturas músculo-nervosas como ocorre com a fratura Le Fort I 2. Essas modificações ósseas a distância podem ser minimizadas com a correta separação das zonas de resistência à expansão.

Figura 2
Descruzamento incompleto da mordida, mesmo com acompanhamento ortodôntico pós-operatório.

Hoje há consenso de que as zonas de maior resistência para a expansão da maxila sejam os pilares zigomáticos e a junção das lâminas pterigóides do osso esfenóide com a tuberosidade maxilar, a despeito de a sutura palatina mediana historicamente ter sido levantada como o fator de maior resistência 2,7,8. Razão pela qual na técnica preconizada neste estudo foi dada especial atenção nestas duas áreas, com uma osteotomia mais ampla na região do pilar zigomático 1 a uma correta separação dos processos pterigóides da maxila através de cinzéis curvos, embora o uso de tais cinzéis deva ser feito com cautela e na exata angulação 12,19.

Há muitas revisões e relatos de intercorrências com a técnica. Estudos de 1987 20, já alertavam que a expansão maxilar poderia causar um decréscimo na resistência nasal, embora dado às respostas individuais não fosse possível se afirmar com segurança. Em 1993, alguns autores 19 alertam para raras, mas significantes complicações, como hemorragias, fístulas artério-venosas, complicações oftalmológicas e fraturas indesejáveis na junção pterigomaxilar que não seriam notadas no transcirúrgico e nem em radiografias planificadas.

Em 1995, trabalhos 7 sugerem que aparatos ortodônticos com ancoragem apenas dentária (dento-suportados) promovem maior vestibularização primariamente dentária e alveolar do que aparatos com cobertura oclusal ou palatina (dento-mucossuportados).

Segundo estudos de 2003, outros autores 10 afirmam que existe possibilidade de isquemia pulpar ao nível da osteotomia horizontal, sugerindo margem de segurança de 5 mm.

Em 2005, a literatura 8 lista complicações como relapso, problemas periodontais, angulação dos dentes de ancoragem, reabsorções radiculares, dor a necrose em pacientes esqueleticamente maduros. Também em 2005, um estudo em gatos 13 conclui que existe relação entre inclinação e proximidade dos incisivos centrais com possíveis reabsorções dentárias.

Finalmente, trabalho de 2006 21 refere, mas não quantifica, complicações como parestesias, hemorragias pós-operatórias, dificuldades de cicatrização sinusal, reabsorções radiculares e mudanças periodontais.

Atribui-se aos casos de intercorrências levantados nesta pesquisa como sendo:

a. Provável lesão ao plexo venoso pterigóideo durante o descolamento mucoso ou a algum vaso acessório não identificável no caso da hemorragia. b. Aparelho expansor mal adaptado ou excesso de ativação antes da osteotomia completada, o que gerou o seu descolamento no transcirúrgico e os decorrentes inconvenientes de sua recimentacão. c. Uso excessivo do eletrobisturi durante a incisão e/ou má higiene bucal no caso da deiscência de sutura. d. Osteotomias deficientes ou insuficientes, principalmente nas zonas de resistência óssea, no caso do descruzamento de mordida incompleto.

Como sugestão para um melhor desfecho no tratamento, os autores preconizam: osteotomias bem delineadas e completas, principalmente nos pilares de resistência, visto que a maxila está intimamente relacionada com vários ossos da face, e uma expansão indesejada com fraturas e distância pode ocorrer. Dar preferência a dispositivos ortodônticos que façam a expansão óssea em bloco (dento-mucossuportados), e não apoiados em estrutura dentária (dento-suportados), para se evitar ou minimizar a vestibularização dentária, reabsorções radiculares ou ósseas. Realizar a separação dos processos pterigóides do osso esfenóide das maxilas através de osteotomia cuidadosa. Evitar o uso excessivo do eletrobisturi, diminuindo o risco de retrações cicatriciais indesejadas. Manter um maior acompanhamento pós-cirúrgico, visto que cada caso somente é considerado finalizado após o término da ortodontia. Considerar a sobrexpansão para minimizar os efeitos da retração cicatricial.

Como se pode perceber, apesar da técnica ser de fácil execução, existem problemas que podem ser evitados tanto no planejamento cirúrgico, na correta execução da técnica, no conhecimento anatômico, nos cuidados pós-operatórios, quanto na intercomunicação cirurgião-ortodontista.

São complicações perfeitamente contornáveis e que podem ou não prejudicar o bom andamento do planejamento. Além dos óbvios conhecimentos anatômicos e técnicos inerentes à realização da técnica, torna-se claro que a experiência do cirurgião é de grande valia, visto que as possíveis complicações naturalmente presentes em casuísticas maiores servem de experiências na resolução de problemas na execução do planejamento.

CONCLUSÃO

A técnica de expansão rápida cirurgicamente assistida mostrou ser segura e de fácil execução. Não há evidência de correlação entre sexo ou idade com as intercorrências, devido ao pequeno número de casos, nem existe evidência de relação entre o ano e o número de intercorrências, pois não há fato que possa justificar a predominância destas cirurgias por ano. As intercorrências foram eventuais a não se repetiram no estudo.
Endereço para correspondência
Fabiano Caetano Brites
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REFERÊNCIAS

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