Prof. Dr. J. J. Barros
 

 O tratamento destas condições pode ser clínico, cirúrgico ou protético. Deve ficar claro que muitos pacientes não são elegíveis para a cirurgia por saúde precária e/ou fatores econômicos: nestes casos, o tratamento com um aparelho protético é uma indicação lógica, e bem sucedido, pode ser o único tratamento necessário. Na minha opinião, jamais deve ser indicada a cirurgia antes que um aparelho protético (reversível) tenha sido construído.
O dentista desempenha um importante papel, no tratamento da APNÉA do Sono Obstrutiva, e do ronco. Modificações no estilo de vida, farmacoterapia, aparelhos como o CPAP, etc...não são capazes de criar um volume intra-oral suficiente para a língua, quando a mandíbula ou a maxila não se desenvolveram convenientemente, nas três dimensões. Se a língua está confinada em um espaço insuficiente, pode tornar-se num elemento obstrutivo das vias aéreas, na região do orofaringe. Uma mandíbula hipodesenvolvida ou posteriormente deslocada irá comprimir a língua num espaço pequeno demais para acomodá-la, com os lábios cerrados. O mesmo sucede caso a mandíbula e/ou a maxila não se expandem, durante o processo de desenvolvimento. A língua exige um espaço adequado, tridimensional, para evitar sua distalização e impacção contra o orofaringe. Os tratamentos odontológicos podem incluir as glossetomias, avanço cirúrgico ou ortodôntico da mandíbula, no retrognatismo, a expansão da arcada maxilar (rápida, cirúrgica) ou lenta, com aparelhos funcionais tipo Schwarz ou Crozat, a extrusão dos dentes posteriores, para aumento da dimensão vertical, os trAtamentos ortodônticos e/ou protéticos, além dos amplos recursos da cirurgia, ortognatica.
  Antes de iniciar qualquer um dos tratamentos mencionados deve-se sempre construir uma prótese tipo Garry-Prior ou Herbst modificada, para evitar que a mandíbula e a língua sejam forçadas de encontro à parede posterior do faringe. Entretanto, é essencial que inexista obstrução crônica das via aéreas superiores, ou o aparelho deixará de ter indicação.
  É essencial que o dentista possua documentação adequada, tal como polissonografia, avaliação das vias aéreas superiores e “check-up” médico. A polissonografia deve ser repetida após a instalação do aparelho, afim de comprovar se este melhorou os episódios de APNÉA, HIPOPNÉA, e/ou a saturação do oxigênio no sangue.
  Existem tentativas para a utilização de aparelhos protéticos, no tratamento dos distúrbios do sono, nos últimos dois séculos.
  Note-se que os arcos maxilarares reduzidos, associados com a obstrução crônica das vias aéreas superiores têm sido reconhecidos, por milhares de anos, tendo mesmo sido citados por Hipocrates; no entanto, foram necessários grandes avanços tecnológicos, no campo da Odontologia, para que tratamentos protéticos efetivos pudessem ser instituídos.
 Têm havido inúmeras tentativas no sentido de alargar ou expandir as arcadas dentais, afim de acomodar a língua e melhorar a competência das vias aéreas superiores.
  Antes de iniciar o tratamento, deve o dentista efetuar um completo exame músculo-esquelético da cabeça e pescoço, bem como radiografias das ATMs, dentes, maxilares, que são essenciais. Todos os tratamentos odontológicos de rotina devem ser efetuados, antes de colocação de próteses
Relaxamento dos músculos da mastigação pode ser obtido com o uso da Microcorrente ( Aparelho Miosoft Millenium – MTC, da DENTOFLEX). Este relaxamento geralmente resulta em um aumento da dimensão vertical, com uma translação antero-inferior dos côndilos mandibulares no interior das fossas articulares, resultando em um aumento do volume intra-oral, destinado à língua.
  Ao construir o aparelho é essencial que este não provoque tensão muscular, e que a mandíbula não seja posicionada arbitrariamente, lesionando o complexo disco-côndilo.
  É importante notar que existem, no momento, cerca de 800 aparelhos protéticos diferentes, destinados ao tratamento dos distúrbios do sono.
  Estamos acostumados à avalicação visual da língua, no seu aspecto intra-oral. Esquecemo-nos que ela é um órgão pesado e volumoso, devido à sua base, que é invisível. Para tanto, convém lembrar o aspecto das línguas bovinas, expostas nos açougues.
 
 

  A Ortoprótese, é um pequeno aparato, fabricado em plástico ( geralmente a resina acrílica incolor ), semelhante a uma aparelho ortodôntico removível ou um protetor de boxe, usado na boca, no período noturno, afim de evitar o colapso dos tecidos moles da região, obstruindo a passagem do ar.
  O dentista treinado na construção de aparelhos ortopédicos é capaz de planejar, executar, adaptar e fazer o seguimento destas próteses, afim de preencher as condições e situações especiais e individuais de cada paciente.
  Em recentes, estudos clínicos, médicos e dentistas concluíram que, na maioria dos pacientes, uma prótese bem construída e adaptada reduzirá ou eliminará definitivamente o fenômeno do ronco.
  As ortopróteses funcionam tracionando a mandíbula para a frente, assim distendendo e elevando o palato mole penduloso.
  O ronco está para a APNÉA do Sono Obstrutiva como o trovão está para o raio: eles podem ocorrer simultaneamente, e emquanto um pode constituir-se, apenas, em um aborrecimento, o outro pode representar perigo de vida.

Prolápso da língua, bloqueando as vias aéreas.
 

 
                         De pé                                       Posição Supina                             Posição Supina
 
 
 
 
 

 
Vias permeáveis Tendência de prolapsovias ainda permeáveis Língua ainda de encontro à parede posterior do faringe
 
 

Linha pontilhada indica “posição de ronco”: o ar posicionamento anterior daforçado vibra os tecidos

Vias aéreas desimpedias por posicionamento anterior da mandíbula, com o uso da Ortoprótese

  A APNÉA Obstrutiva do Sono, é uma condição extremamente desagradável, além de provocar graves prejuízos à saúde física e mental.
  Caracteriza-se por episódios de oclusão, total ou parcial, da passagem do ar pelas vias aéreas superiores, durante o sono, muitas vezes em inúmeras ocasiões na mesma noite, sem prévio aviso, despertando o paciente em estado de verdadeira angústia, pela sensação de sufoco que provoca.
  Causada por alterações anatômicas e funcionais (Figura 03), associa-se, também, ao fenômeno de ronco, que tanto aborrece aqueles que pernoitam com o indivíduo.
  Além da redução do fluxo de oxigênio, de importância vital para o organismo, somem-se ainda os prejuízos físicos e emocionais do sono freqüentemente interrompido e da ausência do exigido repouso noturno.
  Existem tratamentos conservadores como oxigenioterapia contínua sob pressão positiva, perda de peso, abolição do fumo, álcool e sedativos, após o que o tratamento deve ser tentativamente protético (Figura 04), medicamentoso e, em última opção, o tratamento cirúrgico.
  Na literatura, a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) é recomendada, embora suas chances de sucesso girem em torno de 50%. Para bons resultados, o diagnóstico deve ser acurado e a seleção correta do paciente é essencial.
  A avaliação diagnóstica é feita através através de rigoroso exame clínico, a polissonografia (número de APNÉIAS e HIPOPNÉIAS), análise cefalométrica, incluindo o raio X dos tecidos moles das vias aéreas superiores, em posição ereta e em decúbito dorsal, durante as fases inspiratórias e expiratórias da respiração. Deve-se também excluir a possibilidade de anormalidades esqueléticas crânio-faciais. Existem, na capital de São Paulo, excelentes serviços, ou Clínicas de Sono, entre elas o Hospital São Paulo, da Universidade Federal Paulista e Hospital das Clínicas, da USP.
  A uvulopalatofaringoplástia pode ser feita com laser, combinada com glossectomia por laser na linha mediana, preservando-se a porção proximal da úvula, pela ressecção bilateral de tecidos das bordas laterais da base da língua, complementando a UPFP, quando exista tecido redundante nessa região. Quando o tamanho e a posição da língua possam causar obstruções orofaringeanas, glossoplastia redutora e suspensão anterior da língua podem ser acrescentadas.
  Embora não muito comuns, o paciente deve ser brevemente informado sobre as possíveis seqüelas e complicações, tais como hemorragias, edema, infecção, regurgitamento nasal, temporário ou definitivo, insuficiência velofaringeana e alterações gustativas, entre outras.
  Antes da eleição do tratamento cirúrgico, deve-se optar pelo tratamento ortopédico-protético, não invasivo, que consiste na confecção de placas interoclusais bimaxilares (Figura 04), que reposicionarão a mandíbula em relação à maxila, pelo aumento da dimensão vertical e pela protrusão mandibular, estirando as estruturas moles adjacentes, aliviando as obstruções e, conseqüentemente, restabelecendo o livre fluxo do ar.

  Trata-se, portanto, de um problema médico, de graves repercussões sistêmicas e psicológicas, e de solução protética, em que o cirurgião-dentista pode desempenhar um importante papel. (J. J. Barros – Professor Titular de Cirurgia da Universidade Paulista e Autor do Livro “Disfunções Craniomandibulares – ATM”)
 
 
 

Figura 04 – Aparelho para a terapia do ronco em posição
 
 

Figura 03 – Telerradiografia de perfil com raios moles: A:Vias aéreas obstruídas (setas). B: Vias aéreas desimpedidas (setas).
 

Figura 01 Aparelho anterior  Figura 02        Modificações introduzidas  Figura 03 Aparelho modificado, em posição.
 
 

Ressonância Magnética
 
 
 
Corte sagital colapso das vias aéreas  Permeabilidade restaurada com uso de ortoprótese
 
 
 

Corte axial, sem a prótese  Corte axial, com a prótese
 

 

  - Atenuação dos sinais mais freqüentes na resposta inflamatória, na primeira aplicação:
  · Diminuição da dor acima de 70%
  · Diminuição do inchaço acima de 50%
  Retorno do músculo ao seu tônus normal
  · Relaxamento muscular após stress característico
  · Aumento da tonicidade em músculos flácidos
  - Melhora na drenagem linfática
  - Importante auxilio no tratamento das disfunções temporomandibulares e possivelmente do ronco e cefaléias
  - Melhora na recuperação cirúrgica e na dor pós-operatória (osso/mucosa)
- Maior rapidez na reparação de feridas ósseas ou de tecidos moles

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