ANÁLISE DO LÁBIO SUPERIOR APÓS O TRATAMENTO ORTODÔNTICO

ANALYSIS OF UPPER LIP AFTER ORTHODONTIC TREATMENT

João Batista de Paiva*
José Rino Neto*
Klaus Barretto Lopes**

RESUMO

O objetivo, no presente trabalho, é analisar a posição do lábio superior e dos incisivos superiores ao início e ao final do tratamento ortodôntico e correlacionar as possíveis alterações encontradas nestas estruturas. Para isto, foram selecionadas 13 documentações ortodônticas de pacientes dos gêneros masculino e feminino, brasileiros, leucodermas, com idades entre nove e 16 anos, tratados com extrações dos quatro primeiro premolares.  As documentações dos pacientes foram selecionadas, subjetivamente, por meio de suas fotografias de frente e de perfil, nas quais foi observada uma nítida alteração da projeção do lábio superior entre as fases inicial e final do tratamento ortodôntico. Utilizando-se telerradiografias em norma lateral, foram desenhados os cefalogramas de cada paciente e medidas as grandezas cefalométricas 1.NA, 1-NA e SnPerp-Ls. Após a análise estatística dos valores encontrados, concluiu-se que houve diminuição estatisticamente significativa da projeção do lábio superior e dos valores lineares dos incisivos superiores ao final do tratamento. Embora, tenha ocorrido diminuição dos valores angulares dos incisivos superiores, não foi significante estatisticamente. Houve correlação positiva entre as medidas 1.NA e SnPerp-Ls, isto é, quanto maior a vestibularização dos incisivos superiores, maior a projeção do lábio superior e entre as medidas 1-NA e SnPerp-Ls, isto é, quanto maior a protrusão dos incisivos superiores maior a projeção do lábio superior.

* Professor Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
** Professor Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
*** Mestrando em Ortodontia pelo Curso de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
 

ANALYSIS OF UPPER LIP AFTER ORTHODONTIC TREATMENT

The purpose of this study is to observe the upper lip and upper incisor positions after orthodontic treatment and to correlate any changes in these structures. Thirteen records were obtained from male and female Brazilian patients, ages 9-16 years, who were leucoderms, with the extraction of the four first bicuspid teeth. Front and lateral photos were used to select the patients in which a clear change of the upper lip was observed between the beginning and the end of the orthodontic treatment. Two cephalometric films were traced for each of the subjects. The findings of this investigation revealed a statistically significant decrease of the upper lip projection and linear values of the upper incisors at the end of treatment. A decrease of the angular values was also found, but not statistically significant. Positive correlation was observed between the angular values of the upper incisor and the upper lip, which means that the higher the inclination of the upper incisor, the higher is the upper lip protrusion. Positive correlation was also observed between the linear values of the upper incisor and the upper lip, which means that the higher the protrusion of the upper incisor, the higher is the upper lip protrusion.
 

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA

O perfil facial, assim como sua relação com as estruturas ósseas e dentárias, tem sido objeto de estudos freqüentes na Ortodontia e Ortopedia Facial.
Angle, em 1907, já se preocupava com a harmonia do perfil facial, afirmando que a ausência de dentes poderia levar ao posicionamento inadequado dos lábios e, como conseqüência, um perfil não harmônico. Por outro lado, Case, em 1911, postulava que, a oclusão normal caracterizada pela presença de todos os dentes, não resultaria sempre na correção das deformidades dentofaciais. Em 1958, Burstone afirmou que a oclusão excelente deveria ser avaliada em relação à harmonia facial ótima e que o estudo do padrão dento-esquelético, isoladamente, seria inadequado para avaliar a desarmonia facial.
Estando insatisfeito com os resultados obtidos em sua clínica particular e em busca da obtenção de equilíbrio facial, da estabilidade da correção, de um sistema mastigatório eficiente e da longevidade dos tecidos dentários e periodontais, Tweed, em 1944, estabeleceu metas cefalométricas para a posição dos incisivos inferiores ao final do tratamento ortodôntico. A partir destes estudos, a posição do incisivo se tornou uma referência amplamente utilizada para se obter o equilíbrio facial. Porém, com o passar dos anos, alguns autores2,10  verificaram que nem sempre a posição cefalométrica do incisivo inferior dentro  dos valores de normalidade, proporcionava equilíbrio facial.
Com o crescente interesse em se conhecer os resultados da movimentação ortodôntica sobre os tecidos moles e as possíveis alterações faciais, alguns autores 2,7 passaram a pesquisar referências extracranianas que contribuíssem na realização do diagnóstico. Conseqüentemente, as metas cefalométricas e as variações das medidas intracranianas seriam menos determinantes nos objetivos a serem alcançados após o tratamento ortodôntico.
Subtelny, em 1959, ao estudar as relações entre os tecidos moles e as estruturas esqueléticas concluiu que a espessura dos tecidos moles apresenta variações, podendo não refletir a real posição das estruturas dento-esqueléticas.
 Arnett et al., em 1999, recomendaram o uso de valores específicos para analisar a espessura dos tecidos moles de homens e mulheres. Interlandi, em 1999, afirmou que a estética facial tornou-se o fator prioritário na posição dos dentes, sobrepondo a análise do perfil sobre a do osso basal.
 Steiner, em 1953, utilizando as linhas NA e longo eixo dos incisivos superiores, ddeterminou que as medidas angulares e lineares ideais para os incisivos superiores e inferiores em relação às suas respectivas bases ósseas deveriam ser 1.NA = 22º e 1-NA= 4 mm. Epker, em 1995, utilizou a linha SnPerp (subnasal perpendicular ao plano de Frankfurt) e a porção mais anterior do vermelhão do lábio superior para analisar a posição ântero-posterior do lábio superior, determinando a norma clínica de zero a ± 2 mm para a posição do lábio superior. Segundo o autor, quando o lábio se encontra a frente da linha SnPerp, o suporte para o lábio é excessivo e quando o lábio se encontra atrás desta linha, o suporte para o lábio é insuficiente.
 As alterações dos tecidos moles decorrentes da movimentação dentária têm sido objeto de constantes estudos. Rains e Nanda, em 1982, analisaram como os lábios se comportam no movimento de retração dos incisivos. Verificaram que a resposta do lábio superior está relacionada ao movimento dos incisivos superiores e inferiores, à rotação mandibular e ao movimento do lábio inferior. Tentando predizer as mudanças do perfil decorrentes da retração dos incisivos superiores, Talass et al., em 1987, analisaram e digitalizaram 80 cefalogramas de telerradiografias de mulheres que apresentavam maloclusão de Classe II, divisão 1ª, que foram tratadas com retração dos incisivos superiores e 53 mulheres que não foram tratadas. Verificaram que o comprimento do lábio superior não aumentou com o crescimento nem com o tratamento ortodôntico e que, em geral, as alterações decorrentes do movimento ortodôntico dos dentes anteriores foram mais previsíveis no lábio inferior que no lábio superior. Yogosawa, em 1990, estudou as mudanças do perfil em pacientes com protrusão maxilar e com biprotrusão. Os resultados mostraram que, quanto maior a protrusão maxilar, maior a projeção dos lábios inferiores e que a espessura do pogônio mole, após a retração dos dentes anteriores, diminuiu com o movimento superior dos lábios inferiores em pacientes com protrusão maxilar. A retração do lábio superior ficou em torno de 40% da extensão da retração dos incisivos superiores, sendo que nos casos com protrusão maxilar, a mudança foi menor que nos casos com biprotrusão. A retração do lábio inferior foi em torno de 70% da retração dos incisivos superiores. Kokodinsky et al., em 1997, ao estudarem as alterações do lábio superior associadas ao tratamento ortodôntico, com retração dos incisivos superiores em adultos jovens, encontraram uma correlação estatisticamente significativa nos pacientes que possuíam lábios finos e muito tensionados, isto é, quanto maior a retração dos incisivos superiores, maior a retração do lábio superior. Entretanto, de acordo com os autores, devido à variação dos resultados, a predição de alterações da posição do lábio superior decorrente da retração dos incisivos, é complexa. Kocadereli, em 2002, comparou a resposta dos tecidos moles do perfil facial de pacientes com maloclusões de Classe I, tratados com extrações de quatro premolares. Concluiu que, nos pacientes submetidos às extrações dentárias, os lábios superiores e inferiores se mostraram mais retruídos.
A proposta neste trabalho é analisar, quantificar e correlacionar as possíveis alterações do lábio superior e dos incisivos superiores, após a retração dos dentes anteriores, nos pacientes que realizaram tratamento ortodôntico com extrações dos quatro primeiros premolares.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizadas 26 telerradiografias em norma lateral e 52 fotografias de frente e perfil (pré e pós-tratamento) de 13 pacientes dos gêneros masculino e feminino, brasileiros, leucodermas, com idades entre nove e 16 anos, tratados empregando-se a técnica do arco de canto com extração dos quatro premolares. As radiografias e fotografias pertenciam ao acervo de documentação do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Os pacientes foram selecionados, subjetivamente, por dois ortodontistas, por meio de fotografias inicial e final de frente e perfil seguindo os seguintes critérios ao final do tratamento: todos os pacientes deveriam apresentar alterações nítidas do lábio superior, vedamento labial passivo e equilíbrio do terço inferior da face, isto é, lábio superior, lábio inferior e pogônio mole harmônicos entre si (Figuras 1 e 2).
A partir das telerradiografias em norma lateral, foram desenhados cefalogramas iniciais e finais individuais, sendo utilizadas as seguintes grandezas cefalométricas (Figura 3):
1. Ângulo 1.NA – formado pela intersecção do longo eixo dos incisivos superiores com a linha NA.
2. Medida linear 1-NA – distância do ponto mais vestibular da coroa clínica dos incisivos superiores à linha NA.
3. Medida linear SnPerp-Ls – distância da linha perpendicular ao Plano de Frankfurt que passa pelo ponto Sn, ao ponto mais proeminente do lábio superior.
 

Método estatístico
Cálculos de média, desvio padrão, valores mínimos e máximos foram feitos para cada variável. As variáveis se distribuíram normalmente (coincidência da mediana com os valores médios). As médias das medidas obtidas ao início e ao término do tratamento ortodôntico foram analisados por meio do teste t de Student para dados pareados.
A correlação entre as medidas cefalométricas foi realizada por meio do coeficiente de correlação de Pearson. Os níveis de significância utilizados foram P < 0,001, P < 0,01, P ?  0,05. Um valor de P > 0,05 foi considerado não significativo (ns).

Erro do método
Todas as medidas cefalométricas foram obtidas por um único operador e o erro do método (EM) foi medido utilizando-se oito radiografias selecionadas aleatoriamente. A fórmula de Dahlberg foi utilizada nos cálculos: ME = ?(? (d2)/2n, onde d é a diferença entre os dois registros pareados e n é o número de registros duplos. Os resultados dos cálculos do erro do método são mostrados na tabela I.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Análise angular da posição do incisivo superior ao início e ao fim do tratamento (1.NA)
Quando os valores encontrados para a posição angular inicial dos incisivos superiores em relação à base do crânio foram analisados (Tabela II), observou-se que as médias apresentavam-se maiores do que os valores preconizados por Steiner (1953).
Quando analisados os valores, após o tratamento, dos incisivos superiores em relação à sua base óssea (Tabela III), verificou-se que as médias finais mostraram-se próximas dos valores propostos por Steiner. Comparando-se as medidas cefalométricas iniciais e finais (Tabela IV), é possível notar diminuição das medidas 1.NA, passando de 24,4º para 21,2º, porém não estatisticamente significativas.

Análise linear da posição do incisivo superior ao início e ao fim do tratamento (1-NA)
Quando os valores da posição linear inicial dos incisivos superiores em relação à sua base óssea foram analisados (Tabela II), observou-se que as médias encontradas apresentavam-se maiores do que os valores propostos por Steiner.
Os valores médios das posições finais dos incisivos superiores em relação à sua base óssea (Tabela III), mostraram-se próximos dos valores recomendados por Steiner.
Comparando-se as medidas cefalométricas iniciais e finais de tratamento (Tabela IV), verificou-se uma diminuição estatisticamente significante da medida 1-NA, passando 6,6 mm para 4,3 mm.
 

Análise da posição do lábio superior ao início e ao final do tratamento (SnPerp-Ls)

Os valores médios iniciais da medida SnPerp-Ls (Tabela II) apresentaram 4,8 mm, acima dos 2 mm propostos por Epker (1995), o que sugere protrusão do lábio superior. Já os valores médios finais da mesma medida (Tabela III) apresentaram 1,6 mm, estando dentro do desvio padrão proposto pelo autor, o que confirma o posicionamento equilibrado do lábio superior ao final do tratamento, observado subjetivamente no exame inicial da fotografia de perfil da documentação ortodôntica do paciente.
 Comparando-se os valores médios iniciais e finais da medida SnPerp-Ls (Tabela III), foi observada diminuição estatisticamente significativa do SnPerp-Ls de 4,8mm para 1,6mm, o que indica que houve movimento de retração dos lábios superiores.
 
 

Correlação das alterações dos incisivos superiores com as do lábio superior
Correlação entre as medidas 1.NA e SnPerp-Ls
Utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson, foi encontrado um valor de 0,45627754 com p = 0,05. Isto significa que, quanto maior a vestibularização dos incisivos superiores, maior a projeção do lábio superior (Tabela V).

Correlação entre as medidas 1-NA e SnPerp-Ls
Utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson, foi encontrado um valor de 0,45914985 com p = 0,05. Isto significa que, quanto maior a protrusão dos incisivos superiores, maior a projeção do lábio superior (Tabela IV).

                                            *** P   0,05

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A análise objetiva do perfil facial, isto é, aquela que se baseia em dados numéricos oriundos de amostras de normalidade, tem sido utilizada rotineiramente. Por outro lado, a análise subjetiva do perfil originária da avaliação clínica, sem levar em consideração os dados numéricos, tem sido gradualmente introduzida como elemento de diagnóstico para o planejamento ortodôntico. Isto não significa que os valores numéricos deixam de ser utilizados, simplesmente, eles deixam de ser determinantes por si só em termos de extrações ou não para o planejamento do tratamento ortodôntico. O valor numérico será analisado na face como um todo, podendo produzir planos de tratamento diferentes.
No presente trabalho, que teve sua amostra escolhida, subjetivamente, em função do perfil facial equilibrado, observado nas fotografias da documentação ortodôntica final, os resultados numéricos estão próximas dos preconizadas pelos autores4,7,12, tanto no que diz respeito ao perfil dos tecidos moles quanto ao posicionamento angular e linear dos incisivos superiores. Isto demonstra que os dados numéricos da análise facial tem um alto grau de embasamento subjetivo. Os autores7,12, ao definirem valores para as faces equilibradas, as analisaram, primeiramente sobre um ponto de vista subjetivo. Assim, em vista dos resultados obtidos neste trabalho, o uso da análise subjetiva parece ser uma ferramenta objetiva que pode e deve ser utilizada para o diagnóstico em ortodontia, uma vez que se aceite que o ortodontista seja capaz de reconhecer, na análise clínica, um perfil facial harmônico.

CONCLUSÕES

A partir da análise dos dados provenientes das telerradiografias laterais iniciais e finais dos pacientes desta amostra, pode-se concluir que:
1. Os incisivos superiores apresentaram, ao final do tratamento, diminuição nos valores angulares (1.NA), porém não estatisticamente significantiva.
2. Os incisivos superiores apresentaram, ao final do tratamento, diminuição, estatisticamente, significativa dos valores lineares (1-NA).
3. O lábio superior apresentou, ao final do tratamento, diminuição, estatisticamente, significativa do valor  SnPerp-Ls.
4. Houve correlação positiva entre as medidas 1.NA e SnPerp-Ls, isto é, quanto maior a vestibularização dos incisivos superiores, maior a projeção do lábio superior.
5. Houve correlação positiva entre as medidas 1-NA e SnPerp-Ls, isto é, quanto maior a protrusão dos incisivos superiores maior a projeção lábio superior.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ANGLE E. H. Malocclusion of the teeth. 7a ed. Philadelphia. S. S. White Manufactoring Company. 1907.
2. ARNETT G. A., JELIC J. S., KIM J., CUMMINGS D. R., BERESS A., WORLEY C. M., GHUNG B., BERGMAN R. Soft tissue cephalometric analysis: Diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity. Orthod Dentofacial Orthop, v. 116, p. 239-53, Sep. 1999.
3. BROADBENT, B. H. A new X-Ray technique and this application to orthodontics. Angle Orthod, v. 1, n. 2, p. 45-66, Apr. 1931.
4. BURSTONE C. The Integumental Profile. Am J Orthod, v. 44, n. 1, p. 1-25, 1958.
5. CASE C. S. Dento – facial malocclusions. Orthodontic principles of diagnosis and general rules of treatment of all malocclusions – Chapter XXI, p. 181-198, 1911.
6. DAHLBERG G. Statistical methods for medical and biological students. New York, N Y, Intersience Publication, 1940.
7. EPKER B. N.  Dentofacial deformities: integrated orthodontic and surgical correction. 2aed. St. Louis, Mosby, p. 29-41, 1995.
8. KOCADERELI I. Changes in soft tissue profile after orthodontic treatment with and without extractions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 122, n. 1, p. 67-72, Jul. 2002.
9. KOKODYNSKI R. A., MARSHALL S. D., AYER W., WEINTRAUB N. H., HOFFMAN D. L. Profile changes associated with maxillary incisor retraction in the postadolescent orthodontic patient. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, v. 12, n. 2, p. 129-34, 1997.
10. INTERLANDI S. Ortodontia: Bases para a iniciação. 4a ed., Cap. 10, p. 117-148, Artes médicas, 1999.
11. RAINS M. D., NANDA R. Soft-tissue changes associated with maxillary incisor retraction. Am J Orthod, v. 81, n. 6, p. 481-8, Jun. 1982.
12. STEINER, C.C. Cephalometrics for you and me. Am J Orthod, v. 39, n. 10, p. 729-55, Oct. 1953.
13. SUBTELNY J.D. A longitudinal study of soft tissue facial structures and their profile characteristics defined in relation to underlying skeletal structures. Am J Orthod, v. 45, p. 481-507, 1959.
14. TALASS M. F., TALASS L., BAKER R.C. Soft-tissue profile changes resulting from retraction of maxillary incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 91, n. 5, p. 385-94, May 1987.
15. TWEED C. H. Indications for the extraction of teeth in orthodontic procedure. Am J Orthod. Dentofacial Orthop, v. 30, p. 405-428, 1944.
16. VIGORITO, J. W. Ortodontia clínica preventiva. São Paulo, Panamed, 1984. Cap. 1, p. 19-60.
17. YOGOSAWA F. Predicting soft tissue profile changes concurrent with orthodontic treatment. Angle Orthod, v. 60, n. 3, p. 199-206, Fall, 1990.