Introdução à Cefalometria Radiográfica - 5ª Edição

Capítulo II - Introdução

Conceito

A cefalometria radiográfica é a mensuração de grandezas, lineares e angulares, em radiografia da cabeça. A denominação cefalometria está bem colocada: cefalo* refere à cabeça, abrangendo ossos, dentes a tecidos moles; difere de craniometria, que se restringe a medir ossos e dentes diretamente no crânio seco. A radiografia projeta toda a morfologia da cabeça em um só plano, o que facilita as mensurações, porém isto carece que se tenham presentes os problemas de sobreposições dos acidentes anatômicos laterais, que se apresentam duplicados e com magnificência.

* Do grego kephale = cabeça

Importância

Houve um tempo em que se questionou o valor da cefalometria radiográfica - alegava-se que os números não conseguem expressar a realidade biológica. Como disse Steiner, o erro era buscar na cefalometria coisas que ela não podia dar. Compreende-se hoje que justamente os números, com sua simplicidade e objetividade, possibilitam a troca de informações concretas e a precisa avaliação comparativa, oferecendo um acervo que induz ao diagnóstico. Ressalta-se, entretanto, que o diagnóstico ortodôntico é conseqüência do somatório de diversos exames, dentre os quais o exame clínico é imprescindível, seguido, de imediato, pelas radiografias intra-orais, análises cefalométricas e os modelos. É também de suma importância compreender que apenas uma telerradiografia, para a análise cefalométrica, é uma avaliação estática no tempo. Quando possuímos duas ou mais telerradiografias, em diferentes espaços de tempo, a observação é dinâmica e se enriquece sobejamente. Permite conhecer não só o que ocorre em determinado momento como ainda o que está acontecendo através do tempo. A cefalometria transcendeu os limites da ortodontia e ortopedia facial, tornando-se uma técnica fundamental para o diagnóstico e plano de tratamento em todas as áreas da Odontologia, onde se impõe a necessidade do evidenciar a arquitetura esquelética da face. Daí a razão deste livro, que usando linguagem simples a partindo de conceitos básicos, procura atingir também o não especialista em ortodontia. Por serem válidas ainda hoje, transcrevemos as sábias palavras de Steiner, na introdução de seu célebre trabalho A cefalometria para você e para mim, publicado em 1953.

Podemos estar seguros de que a cefalometria é, atualmente, uma realidade. E aqueles de vocês que ainda não a usam, em sua prática dlária, deverão imediatamente render-se ante a sua importância, ante o trabalho adicional que a impõe, a dominar seus mistérios, se querem cumprir com todas as obrigações contraídas com seus pacientes.

A cefalometria é, sem duvida, uma das contribuições mais importantes, de todas as realizadas até agora, para o estudo do crescimento e desenvolvimento e da ciência ortodôntica em geral. É a pedra fundamental sobre a qual se baseiam o conceito e o conhecimento atual da ortodontia.

É evidente que a cetalometria não foi aceita imediatamente, nem usada pela generalidade dos ortodontistas clínicos. Muitos sustentaram que é um método de investigação nos laboratórios e que as dificuldades e os gastos não justificam a utilização na prática diária. Muitos argüiam que as informações obtidas pelos exames cefalométricos não contribuem com dados suficientes para modificar ou influir nos planos de tratamento. O engano provinha da informação errada de alguns que, escrevendo sobre cefalometria, lhe atribuíam uma precisão que não tem, ou propriedades que diretamente não são fáceis de descobrir. Ninguém devera esperar obter satisfações do uso da cefalometria, até fixar em sua mente o fato de que os descobrimentos por meio das radiografias celalométricas são, em sua maior parte, meras evidências circunstanciais, as quais devem ser aceitas como tais e coordenadas com outras, antes que sejam de utilidade.

No passado, também eu tinha minhas dúvidas sobre a utilidade prática da celalometria para o clinico ortodontista. Mas, passando através de todas estas dúvidas, apreensões e experimentações, posso dizer agora que, apesar de não poder obter soluções diretamente da leitura das radiografias cefalométricas, não creio ser adequado, analisando um caso, determinar qual seria o tratamento, a menos que tenha diante de mim protocolos cefalométricos, que são usados em todos os casos de nossa prática e os termos considerados como mais importantes para o diagnóstico do que os modelos

Além de complementar o diagnóstico, a cefalometria radiográfica é um valioso auxiliar no plano de tratamento, na observação do crescimento, na avaliação de casos, no ensino a comunicação, a na pesquisa.

No plano de tratamento, permite medir as necessidades de retrusão ou protrusão dos incisivos centrais, no sentido postero-anterior com suas conseqüentes alterações do perfil tegumentar.

Na observação do crescimento, com telerradiografias seriadas capacita observar o paciente em seu estado dinâmico de evolução do crescimento.

Na avaliação de casos, da mesma forma, registrando diferentes etapas, pode constatar concretamente a evolução a documentação dos tratamentos.

No ensino a comunicação, o emprego dos números elimina as manifestações subjetivas como grande, pequeno, muito, pouco, interpretadas em diversas proporções por diferentes observadores.

Na pesquisa, a cefalometria tem sido uma ferramenta do imensurável valor na avaliação das modificações da estrutura crânio facial.

Cefalogramas

Cefalograma é o desenho que conduz ao estudo que se deseja fazer na telerradiografla da cabeça. Restringe-se ao que interessa às necessidades da análise proposta. Compreende: desenho das estruturas anatômicas; demarcação de pontos craniométricos; traçado de linhas de orientação.

Os cefalogramas obtidos das radiograflas de perfil têm o nome de perfilogramas, nos quais são analisadas as estruturas no sentido póstero-anterior e vertical. As radiografias frontais originam frontogramas, onde se estudam as estruturas no sentido transversal e vertical. Para o diagnóstico clínico rotineiro, os frontogramas não foram muito utilizados nestes 50 anos de cefalometria radiográfica. Reservaram-se para a pesquisa e documentação. lsto ocorreu porque as anomalias verticais podem ser observadas também no perfilograma e as anomalias transversais, tanto esqueléticas quanto dentárias, são facilmente identificáveis no exame clínico, dispensando o exame radiográfico frontal. Foi de tal maneira freqüente o uso exclusivo das radiografias laterais que os perfilogramas tomaram o nome genérico de cefalogramas. Esta situação deverá mudar nos próximos anos, com o advento da cefalometria computadorizada, em que são utilizadas as análises laterais e frontais em estudo tridimensional.*

* É de justiça registrar que Sassouni recomendou o estudo tridimensional em 1962.

Introdução à Cefalometria Radiográfica

Para que a arcada dentária superior cubra a inferior no sentido póstero-anterior. é necessário que a maxila tenha uma posição um pouco para a frente da mandíbula. Pequenas diferenças podem ser compensadas por variações nas inclinações dos incisivos.

Mas, nas grandes discrepâncias, os dentes tomam posições não-fisiológicas. Alteram suas inclinações exageradamente ou mantêm relações inadequadas: articulação invertida anterior, sobressaliência.

No sentido transversal, a largura de arco basal da maxila e a da mandíbula devem ser aproximadamente coincidentes. Nos segmentos laterais os dentes superiores cobrem os inferiores graças às inclinações de seus longos eixos (curva de Monson).

Quando há discrepância entre as larguras da maxila a da mandíbula, os dentes tomam posições inadequadas: articulação invertida lateral; oclusão de acomodação, com desvio funcional da mandíbula; sobrecruzamento, uni e bilateral.

Assim sendo, os padrões de normalidade, para as relações de maxila-mandíbula, são também uma imposição fisiológica.

O conjunto maxila-mandíbula poderá apresentar variadas posições em relação a outras estruturas craniofaciais, sem que isto tenha implicações fisiológicas.

Osso Basal, Osso Alveolar e Dentes

Distinguem-se duas áreas bem características: basal e dentoalveolar. Osso basal é a região esquelética da base da maxila a da mandíbula. Excetuando-se a expansão transversal da maxila (lenta ou disjunção), o osso basal não responde significativamente a ação de forças ortodônticas. O crescimento e desenvolvimento do osso basal são conseqüências de determinações genéticas e acontecimentos sobre os quais ainda não temos controle seguro.

Os dentes e o osso alveolar são a região onde as forças externas atuam com significado clínico, permitindo modificar suas posições, em busca da oclusão anatômica e funcional normal.

As maloclusões podem estar restritas à região dentoalveolar, como podem ser conseqüência da falta de relação entre os ossos basais da maxila e mandíbula ou ainda combinações variadas. Daí compreende-se a importância de localizar corretamente a região onde se encontra a anomalia, sendo o estudo cefalométrico o que oferece maiores evidências para esta identificação.


Nomenclatura

Esta investida, em nomenclatura de maloclusões, restringe-se apenas ao que interessa na abordagem cefalométrica, dividindo-se em aspectos de disrelações dentárias e displasias esqueléticas (osso basal).

Disrelações Dentárias

A má posição da arcada dentária, no sentido póstero-anterior, é designada como protrusão quando a arcada estiver para frente. E retrusão quando a arcada estiver para trás. seguindo do esclarecimento do qual a arcada a que se refere: superior ou inferior. A figura esquemática ao lado, a arcada dentária superior está projetada para frente=protrusão dentária superior. E a arcada dentária inferior está para trás=retrusão dentária inferior. É comum variadas combinações destes fatores.

Quando os incisivos de uma arcada dentária estão protruídos, no sentido pósteroanterior, em relação à outra arcada dentária, diz se que há sobressaliência incisal horizontal, ou simplesmente sobressaliência incisal (overjet).

Será positiva quando os incisivos superiores estiverem para a frente em relação aos inferiores.

Será negativa quando os incisivos inferiores estiverem para a frente em relação aos superiores.

Quando os incisivos superiores ultrapassa mais de um terço as coroas dos incisivos inferiores, no sentido vertical, diz-se que há sobremordida incisal.


Quando há inoclusão, com espaço no sentido vertical, entre as arcadas dentárias superior e inferior, designa-se a anomalia como "mordida aberta". Segue-se o esclarecimento indicando qual o setor comprometido, anterior ou lateral (esquerdo, direito ou bilateral).

Exemplo: mordida aberta anterior= inoclusão dos dentes anteriores, com espaço no sentido vertical.

Displasias Esqueléticas

As displasias esqueléticas* de tamanho designam-se com os prefixos micro (menor) e macro (maior), precedendo a raiz gnatia (gnatus= maxìlar). Segue-se o esclarecimento se a anomalia é na mandíbula ou na maxila. Exemplo: micrognatia mandibular= mandíbula pequena em relação à maxila e outras estruturas craniofaciais.

* Anomalia de tamanho ou posição da mandíbula, maxila ou ambas.
Macrognatia mandibular. Mandíbula grande em relação à maxila e outras estruturas anatômicas do paciente.

As displasias esqueléticas de posição da maxila a da mandíbula, relacionadas, no sentido ântero-posterior, com outras estruturas craniofaciais, designam-se com os prefixos pro, quando estão para a frente, a retro, quando estão para trás. Precedem a raiz gnatia, seguidos do esclarecimento se a posição se refere à mandíbula ou à maxila. Exemplo: prognatismo da maxila = maxila projetada para a frente em relação à mandíbula e a outras estruturas craniofaciais.

Prognatismo mandibular. Mandíbula para a frente. (tamanho normal.)

As displasias esqueléticas posição da maxila a da mandíbula, relacionadas no sentido vertical, designam-se com o nome de rotações.

As rotações da maxila a da mandíbula podem ser para cima ou para baixo a para a frente ou para trás.

Rotação da maxila.
Espinha nasal anterior, para cima e para trás.
(Sentido anti-horário.)
Rotação da mandíbula.
Plano mandibular exageradamente inclinado.
Mento para baixo a para trás.
(Sentido horário.)

Classificação das Maloclusões de Angle

Angle classifica as maloclusões unicamente em seu aspecto dentário. Relaciona dentes superiores com inferiores, no sentido póstero-anterior, e estabelece a relação dos 1°s molares permanentes como "chave da oclusão". Não considera anomalias dentárias transversais.

Sabe-se que somente o aspecto dentário é insuficiente para classificar as maloclusões, pois muitas delas se diferenciam pelas displasias esqueléticas.

Além disto, a observação de Angle é feita sempre com os dentes em posição de Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), o que não é certo, seguindo os conceitos atuais. Com Roth ficou consagrado que o diagnóstico deve ser realizado com a mandíbula em relação cêntrica.

Porém, a simplicidade e universalidade da Classificação de Angle têm feito que ela permaneça, desde 1899 até nossos dias, impondo-se a várias outras classificações que surgiram.

Para elucidação completa é necessário que, a classificação de Angle, seja acrescida de considerações craniofaciais, avaliação transversal e, sobretudo, seja observada com a mandíbula em Relação Cêntrica.

Classe I
(neutroclusão)
Com apinhamento
Com biprotrusão
Com combinação das duas
Outras anomalias
Classe II
(distoclusão)
Classe II, 1ª Divisão
Classe II, 2° Divisão
Subdivisão
Classe III
(mesioclusão)
Subdivisão

Classe I (Neutroclusão)

O 1° molar superior oclui com sua cúspide mésio-vestibular do 1° molar inferior. Esta é a oclusão normal para os primeiros molares. Nestes casos, de Classe I, pode haver maloclusões que se apresentem em outros dentes.

Classe II (Distoclusão)

Classe I com apinhamento. Classe I com biprotrusão dentária.

O 1° molar superior oclui com sua cúspide mésio-vestibular entre o 1° molar inferior e o 2° pré-molar inferior. A classificação considera que o 1° molar superior tem a posição correta, que a variação é sempre do molar inferior. Por este motivo, a classe II recebe também o nome de distoclusão (Lischer), pois o molar inferior está ocluíndo em posição distal em relação ao superior. A classe II será 1 á divisão quando houver sobressaliência dos incisivos superiores em relação aos inferiores (overjet). Será classe II, 2ª divisão, quando os incisivos superiores, verticalizados, buscarem contato com os incisivos inferiores. Neste caso sempre há sobremordida incisal (overbite).


Classe II, 1ª divisão. Sobressaliência incisal positiva (overjet) Classe II, 2ª divisão. Sobremordida incisal (overbite). Incisivos superiores verticalizados, buscando contato com os inferiores.

Classe III (mesioclusão)

Na Classe III, o 1° molar superior oclui com sua cuspide mésiovestibular entre os molares inferìores, 1° a 2°. Por considerar que o 1° molar inferior está em posição mesial, em relação ao superior, esta classe é também chamada de mesioclusão (Lischer).
Classe III. Sobressaliência incisal negativa. Articulação invertida anterior (mordida cruzada).

Meia cúspide (casos intermediários)

As relações descritas acima são os casos típicos. Ocorrem posições intermediárias em que os molares se relacionam entre uma classe e outra. Estas são chamadas "meia cúspide".

Classe II, meia cúspide Classe III, meia cúspide

Subdivisão

Os molares ocasionalmente se relacionam de um lado em classe I; do outro em classe II ou classe III. Neste caso a maloclusão toma o nome de classe II subdivisão ou classe III subdivisão, direita ou esquerda, conforme o lado em que se apresenta.

Deve-se considerar que as subdivisões, relatadas na classificação de Angle apareciam com muita freqüência em sua visão, em que fazia o diagnóstico cm MIH. Depois do consolidada a filosofia de Roth em que o diagnóstico e planejamento devem ser feitos em ROC, observa-se que realmente estes casos do sub-divisão são muito menos freqüentes. A maioria deles são falsas subdivisões, em que a mandíbula desviou-se para lateral, do ROC para MI H, devido a interferências. As articulações invertidas unilaterais, da mesma forma que as subdivisões, freqüentemente são apenas desvios de ROC par a MIH. Em ROC mostram que a arcada dentária superior é atrésica e há oclusão do topo em ambos os segmentos laterais. Renomados autores da atualidade, como JANSON e outros relatam com propriedade, casos de subdivisão verdadeira e opções de tratamento.

Chave da oclusão na dentadura mista

Os 1°s molares permanentes superior a inferior, na dentadura mista, podem apresentar-se nas três classes descritas por Angle. No entanto. quando se apresentam topo a topo, que em dentadura permanente seria considerado classe II, meia cúspide, na dentição mista esta situação é classificada como classe I. Isto ocorre porque o molar inferior tem quase total possibilidade de deslizar para a frente mais do que o superior. já que tem à sua disposição um saldo de espaço maior, resultante do maior diâmetro mésio-distal dos molares temporários, quando substituídos pelos pré-molares. Também, em 75% dos casos, a componente horizontal de crescimento da mandíbula é maior do que a da maxila.


Adaptação da classificação de Angle à dentadura temporária

Angle idealizou sua classificação, para agrupar as maloclusões da dentadura permanente, baseada na relação de oclusão dos 1° molares permanentes. Porém, a sua aplicação na dentadura temporária é uma variante. Devido à semelhança de morfologia entre o 1° molar permanente e o 2° molar temporário, pode-se transferir o mesmo raciocínio que realizamos na oclusão dos 1°s molares permanentes para os 2.s molares temporários, encontrando as mesmas características de oclusão para classes I, II a III de Angle. A relação das faces distais dos 2ºs molares temporários apresenta-se em um mesmo plano ou formando degraus para mesial, indicando, também, a classe de Angle.

Representação esquemática de Relações Dentofaciais

Representam-se a seguir, esquematicamente, algumas da relações possíveis, entre as arcadas dentárias entre si e outras estruturas anatômicas da face. Vista lateral, analisando relações posterior-anterior e vertical. Inicialmente relacionam-se ocorrências unicamente na área dentária, depois nas áreas dentária e basal (maxila a mandíbula) e, finalmente, as áreas dentária e basal relacionadas com o restante da face. Apresentam-se penas alguns exemplos típicos, pois o número de combinações é muito grande.

Arcadas Dentárias Superior e Inferior
Relações no Sentido Póstero-Anterior
Relação normal. Leve sobressaliência da arcada dentária superior, permitindo aos incisivos superiores cobrirem os inferiores.

Relação dentária. Arcada dentária superior projetada para a frente em relação à inferior. Ou vice-versa, arcada inferior retruída, em relação à superior. Em ambos os casos ocasiona sobressaliência positiva.

Disrelação dentária. Arcada dentária superior retraída em relação à inferior. Ou vice-versa, arcada inferior protruída em relação à superior. Em ambos os casos ocasiona sobressaliência negativa.

Arcadas Dentárias Superior e Inferior - Maxila e Mandíbula
Relações no Sentido Póstero-Anterior
Relacionamento normal. Bom relacionamento esquelético do osso basal da maxila e da mandíbula. As arcadas dentárias acompanham suas bases ósseas. Maxila levemente adiantada em relação à mandíbula, como deve ser normalmente.

Disrelação dentária. Bom relacionamento esquelético de maxila e mandíbula. Disrelação das arcadas dentárias. com sobressaliênca incisal, por protrusão da arcada dentária superior em seu osso basal.

Disrelação dentária. Bom relacionamento esquelético de maxila e mandíbula Boa relação das arcadas dentárias superior e inferior entre elas. Protrusão de ambas as arcadas dentárias em relação às suas bases ósseas (biprotrusão ).

Arcadas Dentárias Superior e Inferior - Maxila e Mandíbula
Relações no Sentido Póstero-Anterior
Displasia esquelética. Maxila protruída em relação à mandibula. Ou vice-versa, mandíbula retruída em relação à maxila. Nesta representação esquemática, as arcadas dentárias acompanham suas bases ósseas, ocorrendo sobressaliência incisal.
Displasia esquelética. Mandíbula protruída em relação à maxila. Ou vice versa, maxila retruída em relação à mandíbula. As arcadas dentárias acompanham suas bases ósseas, ocasionando sobressaliência incisal negativa.
Displasia esquelética. Maxila para frente em relação à mandíbula. Arcadas dentárias em boas relações, devido a estarem a arcada dentária superior retruída e a arcada inferior

Arcadas Dentárias Superior e Inferior - Maxila e Mandíbula
Relações no Sentido Póstero-Anterior e a Projeção de um Ponto Craniofacial (Nasion)
Normal. Bom relacionamento esquelético entre maxila, mandíbula e a projeção de ponto craniofacial. As arcadas dentárias acompanham suas bases ósseas.
Displasia esquelética. Bom relacionamento da maxila com a projeção de ponto craniofacial. Mandíbula retruída em relação a projeção. As arcadas dentárias acompanham suas bases ósseas, resultando sobressaliência incisal.
Displasia esquelética. Bom relacionamento da mandíbula em realação a projeção do ponto craniofacial. Maxila protruída em relação a essa projeção. As arcadas dentárias acompanham suas bases ósseas, resultando sobressaliência incisal.

Arcadas Dentárias Superior e Inferior - Maxila e Mandíbula
Relações no Sentido Póstero-Anterior e a Projeção de um Ponto Craniofacial (Nasion)
Displasia esquelética vertical. Bom relacionamento da maxila com o ponto craniofacial. Mandíbula retruída, devido à displasia vertical por rotação da mandíbula. Aumento da dimensão vertical. Os dentes acompanham suas bases ósseas e apresentam "mordida aberta anterior".

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NOMENCLATURA recomendada por la American Association of Orthodontists. Trad. del Dr. Jose Mayoral. Ortodon- cia, v.23, n.46, 1959.

NOMENCLATURA aprobada par la Federación Dental Internacional. Trad. de Dr. José Mayoral.Ortodoncia v.23 n.46 1959.

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