Introdução à Cefalometria Radiográfica - 5ª Edição

Capítulo III - Noções da Técnica Radiográfica

Noções da Técnica Radiográfica

A técnica para radiografias com fins cefalométricos compreende algumas peculiaridades, de importância fundamental, que devem ser observadas tanto para os aparelhos quanto para a técnica em si.

Raios X. O aparelho gerador de raios X (raios de Rõntgen) deve render, no mínimo, 30 miliampéres* a 90 quilovolts**, aproximadamente, tendo como ponto focal uma área que não exceda três milímetros quadrados.

* Ampére: unidade de fluxo da corrente elétrica intensidade da corrente que flui. Refere-se a “quantidade”.
Miliampére: um milésimo da ampére.
** Volt: unidade de pressão elétrica que força a corrente através do circuito. Refere-se a "qualidade” de energia elétrica que passa.
Quilovolt: 1.000 volts

Cefalostato. A localização e imobilização da película e da cabeça do paciente, para a tomada da radiografia, se faz com o auxílio de um dispositivo: o cefalostato. Graças ao cefalostato é possível repetir radiografias, através do tempo, com o paciente sempre na mesma posição e a uma distância padrão.

O cefalostato, propriamente dito, consta de porta filmes, apoio de glabela e duas hastes verticais translúcidas, onde estão inseridas as olivas, as quais são introduzidas nos condutos auditivos externos do paciente.

Oliva do cefalostato, na haste vertical translúcida inseridas no conduto auditivo externo do paciente. Apoio de glabela, que proporciona imobilidade relativa. Nele pode ter escala milimétrica para calibrar a magnitude.

Originalmente os cefalostatos eram equipamentos isolados, independentes do aparelho de raios X, tendo a função de manter a cabeça do paciente imóvel com o Plano Médio Sagital paralelo ao sistema chassi/ecran/filme. Existia a necessidade de posicionar os dois equipamentos - cefalostato e raio X - de tal forma que o raio central, passasse exatamente pelas duas olivas do cefalostato e, conseqüentemente, perpendicular ao filme.

Posteriormente, raios X e cefalostato foram unificados em um único equipamento, e o feixe de raios X passou a ter sua posição fixa em relação ao cefalostato, devidamente calibrado e na distância padrão de 1,524 m ( 60 polegadas ou 5 pés ), convencionada universalmente.

Com o advento da ortopantomografia (radiografia panorâmica), na década de 70, foi nele incorporado um braço adicional que possibilita a realização das duas técnicas - panorâmica e telerradiografias - por um único equipamento. Este maravilhoso avanço criou a limitação, de que alguns destes equipamentos não permitem que se posicione o paciente com o lado esquerdo mais próximo da película, como é tradicional. Só permitem que se posicione o paciente com o lado direito mais próximo da placa, sendo este fato importante e que deve ser considerado.

O padrão tradicional, vindo da antropologia, que mede o lado esquerdo da face, tem o propósito de estabelecer uma sistemática, considerando que as assimetrias faciais são significativas. Estudos seriados de um mesmo indivíduo devem ser feitos medindo sempre o mesmo lado da cabeça.


Considerando o exposto, recomenda-se que as telerradiografias que forem feitas com equipamentos que posicionam o paciente com o lado direito, mais próximo da placa, isto seja registrado no laudo do radiologista, afim de que o fato seja considerado em outros estudos do paciente.

Filtro de alumínio. Na parte externa do porta-filmes, na área correspondente ao perfil tegumentar, é fixado um filtro de alumínio, que, diminuindo a penetração dos raios, possibilita melhor contraste dos tecidos moles. Este filtro se inicia em bizel.

O filtro de alumínio preconizado pelo Dr Freitas funciona muito bem como atenuador dos raios X na zona dos tecidos moles e é ainda muito usado.

Porém, modernamente é utilizado um filtro junto ao diafragma do aparelho de raios X com a mesma função e que facilita ao profissional o posicionamento do paciente pois automaticamente o aparelho posiciona o diafragma (limitador a área exposta aos raios X) que tem acoplado um filtro do perfil mole nas radiografias eles laterais.

Distância raios X - paciente - película. Os raios X, partindo da fonte geradora, propagam-se em sentido divergente. Ao originarem uma imagem, obedecem às mesmas leis, da ótica geométrica, que regem as sombras obtidas com luz e objeto. Estas leis indicam maior nitidez e fidelidade quando:


  • A fonte luminosa é pequena (em tamanho, não em intensidade);
  • A fonte luminosa está a grande distância do objeto;
  • O objeto está próximo ao anteparo (película, no caso)
A fonte luminosa (foco) é larga. O objeto está afastado do anteparo e a pouca distância do foco. Resultado: Expressava deformação da imagem e grande zona de penumbra, perturbando significativamente a nitidez da imagem.
A fonte luminosa (foco) reduzida a puntiforme. Objeto aproximado do anteparo. Foco afastado do anteparo e a pouca distância do foco. Resultado: Eliminada a zona de zona de penumbra, originando uma imagem com contornos nítidos. Reduzida deformação da imagem.

Com base nestes conhecimentos determinou-se:
  • A fonte geradora de raios X não deve exceder a 3 mm², o ideal seria puntifome.
  • Distância de 1,52 m entre fonte geradora raios X e Plano Sagital Médio do paciente. Esta distância é suficiente para minimizar os efeitos de distorção da divergência dos raios.
  • O sistema chasi/ecran/filme deve estar o mais perto possível do paciente.

Sumário: Disposição de Aparelhos e Paciente

Para tomada em norma lateral:
  • Distância de 1,524m entre a fonte geradora de raios X e o plano médio sagital do paciente;
  • Menor distância possível entre o lado esquerdo da face do paciente e a película radiográfica;
  • Feixe central dos raios X na horizontal e incidindo exatamente em perpendicular à película radiográfica, passando através das duas olivas.
Para tomada em norma frontal:
  • Distância de 1,524 m entre a fonte geradora de raios X e o eixo das duas olivas;
  • Eixo das duas olivas paralelo à película radiográfica;
  • Menor distância possível entre a face e a película radiográfica;
  • Feixe central dos raios X na horizontal e incidindo exatamente em perpendicular à película radiográfica, passando pelo ponto médio do eixo das duas olivas.

Ressalta, que alguns equipamentos modernos, geralmente os mesmo que só permitem posicionar o paciente com o lado direito junto ao sistema chassi/ecran/fime, tem distância menor do que o padrão universal, o que provoca maior distorção de tamanho, o que impõe a necessidade de que se tenha régua milimétrica que possibilite a calibração da imagem. Posicionamento do paciente:

  • Torso ereto;
  • Lado esquerdo da face junto ao porta-filmes (tomada lateral): plano de Frankfurt na horizontal;
  • Olivas do cefalostato introduzidas nos condutos auditivos externos do paciente, de tal forma que fiquem exercendo ligeira pressão para cima, elevando levemente os condutos auditivos externos;
  • Dentes máxima intercuspidação habitual (MIH);
  • Musculatura perioral em repouso, ocorrendo fechamento labial somente quando ele é conseguido sem esforço muscular.
Nota: Posicionamentos diferentes deste padrão devem ser registrados no laudo radiográfico.

Requisitos de Telerradiografia em Norma Lateral

Nitidez das estruturas anatômicas que interessam à analise proposta:
  • Coincidência das imagens das olivas do cefalostato A imagem da oliva direita, mais afastada da película, se apresentara ligeiramente maior do que a da esquerda;
  • A imagem da sela túrcica deve mostrar um traço único, pouco espesso. A imagem dupla da sela túrcica evidencia que a radiografia não foi tomada exatamente em norma lateral;
  • Dentes em máxima intercuspidação habitual ( MIH ), está é a posição da mandíbula padrão. Caso seja solicitada que a posição da mandíbula seja em Relação Cêntrica ou Posição de Repouso, então este fato deve ser registrado no Iaudo radiográfico.
Nota: Mais esclarecimentos nos títulos que seguem, “posição da cabeça” e “posição da mandíbula” nas técnìcas cefalométricas radiográficas.

Posição da Cabeça nas Técnicas Radiográficas Cefalométricas

Logo após a descoberta dos Raios X, por Wilheim Conrad Rontgem, em 1895, nasceu a Cefalometria Radiográfica, herdando da craniometria valioso acervo de conhecimentos e técnicas. Dentre estas, a técnica de observar o crânio com o Plano de Frankfurt na horizontal, a qual havia sido definitivamente consagrada, em 1882, em Franckfurt-am-Main, como plano universal de orientação do crânio.

De início, não existindo os cefalostatos, havia impossibilidade de tomar radiografias seriadas, na mesma posição, e era contestada a validade de seqüências radiografias para estudar o crescimento crânio facial.

Pacini, 1922, no propósito de imobilizar o paciente, com o Plano de Frank furt na horizontal, amarava a cabeça do paciente, usando ataduras de gaze. Em 1931, Hofrath usou o cefalostato de Korkhause, modificado por ele. No mesmo ano, Broadbent descreve minuciosamente as técnicas radiogra fias cefalométricas, utilizando cefalostato de sua própria concepção, de excelente qualidade e precisão, que basicamente vem sendo usado até hoje. Desde ai ficou consagrado que a cabeça do paciente deve ser posicionada com o Plano de Frankfurt na horizontal e o raio central do Raio X perpendicular ao seu Plano Sagital, impondo a utilização de Cefalostatos.

O cefalostado permite que se repitam as telerradiografias, através do tempo, com razoável precisão. Posicionamento do paciente no cefalostato:

O paciente sentado, com as olivas do cefalostato inseridas em seus condutos auditivos externos - exercendo ligeira pressão para cima - automaticamente está posicionado com o Plano de Frankfurt na horizontal, no sentido transversal e sagital e com o raio central do Raio X incidindo direto nas duas olivas do cefalostato. O procedimento a seguir é posicionar o paciente com Frankfurt na horizontal, no sentido póstero-anterior, com a linha tragus - infrorbitário ( avaliado na palpação ) na horizontal. Com o apoio da glabela do cefalostato, consegue-se imobilidade relativa, no sentido póstero-anterior.


A determinação precisa do horizonte é tomada na perpendicular de um prumo que indique a vertical verdadeira. Também a horizontal pode ser encontrada com um nível, utilizado em engenharia. Esta horizontal, depois de determinada, pode ser traçada em uma parede do laboratório radiográfico ou na haste horizontal do cefalostato. Posição Natural da Cabeça (PNC)

Técnicas de posição da cabeça, denominadas de PNC, vêm sendo preconizadas por Bjerin ( 1957 ), Moorrees e Klean ( 1958 ), Solow e Tallgren ( 1971 ), Rocabalo (1984 ) e outros, os quais consideram que a posição livre da cabeça é mais representativa da fisiologia do paciente.

A PNC realmente é uma informação importante que deve ser inserida como padrão nas fotografias dos pacientes.

A posição do Foramen Magnum e sua relação com o Atlas, primeira vértebra da coluna vertebral, está um pouco atrás da posição de equilíbrio da cabeça, portanto esta é sustentada ereta pela ação de músculos, variando de individuo para individuo. Muito frequentemente a PNC não é coincidente com o Plano de Frankfurt na horizontal como preconiza a antropologia e a Cefalometria Radiográfica.

Considerações

As idéias e observações da PNC, por mais importantes que sejam, não devem ser transferidas para o posicionamento do paciente no Cefalostato, o qual obedece a determinação de que o Plano de Frankfurt seja na horizontal, por varias razões, inclusive duas que são primordiais:

Primeiro, com o Plano de Frankfurt na horizontal os dois condutos auditivos serão inseridos nas olivas do Cefalostado que estão na horizontal, o que possibilita menos distorções entre os dois lados da face, permanecendo apenas a magnificência e efeitos da divergência de raios. Na PNC as distorções serão mais significativas e imprevisíveis, não obedecendo as sugestões tradicionais deduzíeis da divergência dos raios.

Segundo, usar a PNC no cefalostado (que neste caso não deve ter as olivas inseridas nos condutos auditivos) elimina uma posição padrão para as telerradiografias seriadas, do próprio paciente, no seu acompanhamento cefalométrico. o qual não irá reproduzir a sua PNC de forma igual através dos anos.


Por certo cada profissional, em acordo com suas convicções, pode recomendar ao radiologista que realize suas telerradiografias na PNC. Porém, neste caso devem ser considerados que:
  1. As técnicas de PNC não podem ser avaliadas comparando com os estudos feitos, desde 1931, com cefalostato e Frankfut na horizontal. Salvo coincidências ocasionais e fortuidas as duas técnicas devem mostrar resultados distintos, visto que a incidências dos raios é diferente nas duas técnicas.
  2. Nos estudos realizado com PNC devem ter descriminada a técnica utilizada, visto que, com a mesma denominação de PNC, há diferentes procedimentos, inclusive alguns utilizando o cefalostato e apenas posicionando a cabeça, de forma livre, no que se refere a posição do Plano de Frankfurt no sentido póstero-anterior. Há quem preconize o cefalostato sem olivas, ou com uma só oliva. O método do espelho, utilizando espelho redondo ou quadrado e ainda o método de balanceio da cabeça livre e o pacinte em pé.
  3. Como foi ressaltado nos requisitos para a telerradiografia, sugerimos a metodologia tradicional. Os radiologistas devem, sempre que utilizarem outras posições, como a PNC, registrar o fato no laudo. Assim estas teles quando forem analisadas serão consideradas em acordo com a técnica utilizada no caso.*
* Effect of Head Orientation on Posterior Anterior Cephalometric Landmark Identification
http://www.acbo.org.br/revista/biblioteca/erro_rotacao
Considerações sobre os Erros em Cefalometria
http://www.acbo.org.br/revista/biblioteca/erro_cefalometria
Efeitos dos Erros de Projeção Sobre as Grandezas Cefalométricas das Análises de Steiner e McNamara
http://www.acbo.org.br/revista/biblioteca/erro_projecao

Referências Bibliográficas*

BJERIN R.A. A comparison between the Frankfurt Horizontal and Sella turcica – Nasion as referende planes in cefphalometric analyis. Acta Scand 1957; 15: 1-12.

BROADBENT B.H. A new x-ray tecnique and this application to orthodontics Angle Orthod. 1:45-66, Apr.1931.

HOFRATH, H. Die Bedeutung de Rontgentern un Abstandsaufnahme dur die Diagnostik de Kieferanomalien – Fortschr Orthod 1:232-58, abr. – jul. 1931.

MOORREES CFA, KEAN MR - Natural head position, a basic considertion in the interpretation of cefhalometric radiographs. Am. J Phys Anthrop 1958; 16:213-34.

PACINI, AL. Roetgn Ray antrhropology os the skull . J. Radiol, 230-8. 32231, 418-26, 1922.

ROCABADO, M. Analisis biomecanico craneo cervical através de una teleradiografia lateral. Ver. Chilena Ortod, v.l, p. 42-52, 1984. http://www.cleber.com.br/rocabado.html

SOLOW B, TALLGREN A - A Natural head position in standing subjects. Acta Odontol Scand 1971; 29:591-607
* Avaliação Cefalométrica da Orofaringe
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/orofaringe
Introduzione - Considerações Cefalométricas (trabalho em italiano)
http://www.acbo.org.br/revista/biblioteca/introduzione

Posição da Mandíbula nas Técnicas Radiográficas Cefalométricas

A proposta de Angle, que fazia o diagnóstico e planejamento em oclusão de Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), aos poucos foi sendo abandonada, quando surgiram os conceitos de Oclusão Dinâmica, vindos de diferentes especialidades da Odontologia, Barrett, M.J.(1953); Begg, P.R (1954); Pedersen, P.O. (1955); Lysell, L. (1958); Beyron, H. (1964); Ramfjord, R.D. (1966 e 1967); Pereira, C.B. (1972, 1975, 1976 e 1977); Jacobson, A. (1976 e 1977) Dawson, Peter E. (1978).

Com Roth (1981); Ricketts (1982 e 1982); Carter & Mohler (1987 e 1987) e outros consolidou-se o consenso de que o Diagnóstico e o Plano de Tratamento, em Ortodontia e Ortopedia Facial, devem ser feitos em Relação Cêntrica (RC).

Mesmo com a evidência de que o Diagnóstico deve ser feito em RC, a maioria dos radiologistas brasileiros, realiza radiografias cefalométricas com a mandíbula em posição de MIH, conforme demonstrado por Pereira (1993) e Pereira, Eid e Castro Lopes (2009). Ocorre que, freqüentemente, o radiologista tem dificuldade em posicionar a mandíbula em RC. O próprio ortodontista, algumas vezes, não consegue determinar a RC na primeira consulta, em que o paciente está contraído. Roth ( 1981) ; Fantini e Abrão ( 2001 ); Andrighetto, A.R. (2006) recomendam a utilização de placas relaxantes para que se consiga determinar a ROC com precisão. E há casos em que é impossível levar a mandíbula para ROC por interferências dentárias que impedem que se chegue a esta posição.

Deve ser ainda considerado que uma posição padrão deve de ser facilmente encontrada, na maioria dos pacientes, e que possa ser mantida durante os procedimentos técnicos radiográficos. A Posição de Repouso pode ser encontrada com relativa facilidade, mas é difícil de manter o paciente, nesta posição, durante os procedimentos técnicos radiográficos.

Isto posto, fica inviabilizado o padrão em RC, para a tomada das telerradiografias, como seria o ideal, e considera-se madura e de bom senso a atitude dos radiologistas, em adotarem a posição de MIH como padrão. Realmente, é melhor um erro conhecido do que um erro que não se conhece.


Porém, é relevante considerar que em muitos casos de maloclusão há expressivos deslizamentos de RC para MIH os quais, nos estudos cefalométricos em norma lateral, no sentido póstero-anterior, são altamente significativos. Como ocorre nos casos das “Falsas Classes III”, nas quais Incisivo, na posiçao de MIH, apresentam-se em articulação invertida e em RC mostram-se em topo-a-topo, o que altera o plano de tratamento.

Compreende-se assim, que há necessidade, imperiosa, de que se faça a conversão de MIH para RC, sempre que esta diferença for significativa. Fantini, S.M. (1996 , 2000) e Barbosa, J. (2002).

Esta conversão pode ser feita por programas específicos de cefalometria, como o Nemoceph, que oferece o traçado convertido para RC. Outra alternativa, mais acessível financeiramente, é a utilização de programas genéricos, os quais oferecem todas as ferramentas necessários para que seja feita esta conversão, como apresenta Pereira, C.B. (1993, 1993 e 1994).

Recomenda-se que este procedimento seja realizado pelo ortodontista.

Vale salientar que, aqueles que realizam a tele em RC, sempre que possível, ou que o fazem atendendo a determinação do solicitante, devem registrar o fato. Isto é, devem registrar que a técnica radiográfica foi feita com a mandíbula na posição de RC, ou que se tentou o procedimento sem conseguir e que a posição tomada foi de MIH. O profissional que solicitou a radiografia cefalométrica deve ser informado em qual a posição em que ela foi realizada, salvo que se use a posição padrão de MIH.

Os lábios sim devem ser em posição de repouso.

Mais informações sobre posição da mandíbula na tomada da telerradiografia encontram-se em: http://www.cleber.com.br/cefalomet.html


Referências Bibliográficas

Andrighetto, A. R. - Efeitos da desprogramação neuromuscular da mandíbula, segundo a filosofia de Roth, sobre as posições da cabeça e da coluna cervical, em indivíduos assintomáticos, com maloclusão de Classe I. Tese de doutorado USP (2006). http://www.acbo.org.br/revista/biblioteca/desprogramacao

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