Introdução à Cefalometria Radiográfica - 5ª Edição

Capítulo VIII - Cefalograma de Steiner

Steiner, em 1953, em seu célebre trabalho "Cephalometrics For You and Me", apresenta ao mundo ortodôntico o seu cefalograma. Rapidamente é difundido, sendo, até hoje, de uso universal. Ele aproveitou os ângulos SNA e SNB de Riedel, os ângulos interincisivos e SN-plano oclusal de Downs e idéias de outros autores, como Wylie. Thompson e Margolis. Fundamentou o seu cefalograma em:

1 - os pontos S e N estando no plano sagital são mais precisos a facilmente identificáveis, deslocando-se pouco nos movimentos da cabeça;

2 - as grandezas devem ser medidas próximas às zonas de interesse, decidindo medir o longo eixo do 1 com NA e o eixo do 1 com NB;

3 - o plano mandibular, por ser difícil de ser traçado em muitos casos, é substituído por Go-Gn.

Além de sua simplicidade e objetividade, o cefalograma de Steiner, por ser de conhecimento universal, tem maior abertura no campo dos estudos comparativos. na comunicação entre os profissionais, no ensino e na pesquisa.

O eixo Y de Downs e a linha H de Holdaway não foram originalmente empregados por Steiner em seu cefalograma. No entanto, atualmente estas duas medidas estão tradicionalmente incorporadas.


Linha S-N

Linha sela túrcica (S) - nasion (N). Steiner escolheu a linha S-N como referência de sua analise. Considera que os pontos S e N são facilmente identificáveis, no perfil radiográfico, e por estarem localizados no plano sagital médio não apresentam variações em pequenas alterações na posição da cabeça.


Ângulo SNA = 82°

Ângulo SNA: sela túrcica (S)-nasion (N)-ponto A. O ângulo SNA, preconizado por Riedel e aproveitado por Steiner, indica a posição da maxila, no sentido póstero-anterior, em relação à base anterior do crânio. O valor aumentado além de 82° sugere que a maxila está para frente. O valor menor que 82° sugere que a maxila está para trás. Porém, mais importante que o valor isolado desta medida é a sua comparação com SNB.


Ângulo SNB = 80°

Ângulo ANB: ponto A-nasion (N)-ponto B. O ângulo ANB indica a relação maxila-mandíbula no sentido ântero-posterior. O valor ideal de 2" não é uma composição estética. É uma imposição fisiológica. Os incisivos superiores devem oduir cobrindo os inferiores. Toda a mecânica fisiológica está dirigida para que os incisivos funcionem desta maneira. Variações, próximas aos 2°, são perfeitamente compensadas por diferentes posições dos incisivos. Porém, variações maiores determinam posiçóes impróprias a não salutares para os incisivos. Segundo Tweed, quando ANB está entre 0° a 4,5°, ha um padrão esquelético de classe I Quando situa-se acima de 4,5°, o padrão esquelético é de classe II. Abaixo de 0° (ANB negativo), o padrão esquelético é de classe III Quando ANB se mantém ac redor de 2°, as variações de SNA a SNB, em canjunto, um pouco para a irente, cu um pouco para tras, nãotém significado fisiológico, apenas significado estético. Este significado estético depende do grupo ao qual o indivíduo pertence.


Ângulo ANB = 2°

Ângulo ANB: ponto A-nasion (N) ponto B. O ângulo ANB indica a relação maxila-mandíbula no sentido posterior-anterior. O valor ideal de 2º não é uma imposição estética. É uma imposição fisiológica. Os incisivos superiores devem ocluir cobrindo os inferiores. Toda a mecânica fisiológica está dirigida para que os incisivos funcionem desta maneira. Variações, próximas aos 2°, são perfeitamente compensadas por diferentes posições dos incisivos. Porém, variações maiores determinam posições impróprias e não salutares para os incisivos. Segundo Tweed, quando ANB está entre 0° a 4,5°, há um padrão esquelético de Classe I. Quando situa-se acima de 4,5°, o padrão esquelético é de classe II. Abaixo de 0° (ANB negativo), o padrão esquelético é de classe III. Quando ANB se mantém ao redor de 2°, as variações de SNA e SNB, em conjunto, um pouco para a frente, ou um pouco para trás, não têm significado fisiológico, apenas significado estético. Este significado estético pode depender do grupo racial ao qual o individuo pertence.


Longo Eixo 1.NA = 22º

Longo eixo do incisivo superior com N-A (1.NA) (ângulo). Seguindo um dos seus princípios básicos, Steiner prefere medir o longo eixo dos incisivos, superior e inferior, próximo à zona de interesse. Mede o longo eixo do incisivo superior com NA. Valor médio 22°.


Longo Eixo 1.NB = 25°

Longo eixo do incisivo inferior com N-B (1.NB) (ângulo). Mede-se o ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior com a linha NB. Valor médio 25º.


Longos Eixos de 1.1 = 130°

Ângulo interincisivo. Ângulo formado pela intercessão dos longos eixos dos incisivos superiores com os inferiores. Em seu trabalho original, Steimer atribui para este ângulo o valor de 130°, como normal. No entanto, posteriormente, em 1960, dá-lhe o valor de 131°. Este ângulo apresenta variações para os diferentes grupos raciais. O ângulo de 131º é encontrado nos caucasianos. E é menor do que 130º nos grupos raciais negro e amarelo, mostrando biprotrusão dentária. Desvios do valor considerado como normal sugerem discrepâncias que podem estar nos incisivos superiores, nos inferiores ou em ambos. De qualquer maneira as posições individuais devem ser analisadas.


Distância de 1.NA em mm

Distância de 1.NB em mm

Desejável = 4 mm para ambos

Distância 1-NA (mm). Distância da parte mais anterior dos incisivos superiores até a linha NA.

Distância 1-NB (mm). Distância da parte mais anterior dos incisivos inferiores até a linha NB.


Detalhe Ampliado
Onde se observa:

Longo eixo 1 . NA = 22°
Longo eixo 1 . NB = 25°
Distância 1 - NA = 4 mm
Distância 1 - NB = 4 mm
Ângulo interincisivo 1 . 1 = 130°

Longos Eixos
1 Go-Gn = 93°
1.SN = 103°

Longo eixo do 1 com a linha Go-Gn (1.GoGn). Steiner, seguindo outros autores, inicialmente media o longo eixo do incisivo inferior com o plano mandibular. Porém, ao divulgar o seu cefalograma, preconiza a medida do longo eixo dos incisivos inferiores com com a linhas NB. Porém, continua recomendando a medição do 1 com o plano Go-Gn, ao qual atribui o valor de 93°.

Longo eixo do 1 com a linha SN (1.SN). O mesmo ocorre com o 1.SN (103°), que não é indicado por Steiner, porém, tradicionalmente está incorporado à sua análise.


Distância 6 - NA = 27 mm
Distância 6 - NB = 23 mm

Distância 6-NA. Menor distância entre a face mesial do 1° molar superior e a linha NA.

Distância 6-NB. Menor distância entre a face mesial do 1° molar inferior e a linha NB.

Estas grandezas não têm valor como elemento de diagnóstico. São registradas apenas como documentação para avaliações seriadas. Como regra, devem ser tomados os molares esquerdos, porém, em caso de perda destes dentes, toma-se o direito, registrando o fato.


Detalhe Ampliado
Detalhe Ampliado
Distância 6 - NA = 27 mm
Distância 6 - NB = 23 mm

Pogônio - NB = mm

Distância pogônio (Pg) - NB. Paralelamente ao plano de Frankfurt, mede-se a distância do pogônio a NB (Pg-NB). Não há um valor standard para esta medida. que aumenta significativamente com o crescimento até os 15 anos, aproximadamente. Depois dos 11 anos, se espera um aumento, em media, de 2 mm. A existência de Pg com 3 a 5 mm é altamente favorável à estética, segundo os conceitos de beleza dos grupos sociais em que vivemos. Holdaway recomendou que seria o ideal quando a distância pogônio - NB fosse igual a 1-NB.


Detalhe Ampliado

Pogônio-NB = mm Pogônio-NB = 1-NB (mm)

Holdaway preconiza que a distância Pg – NB deve ser igual a distância da parte mais anterior do incisivo inferior a NB (Pg-NB = 1-NB).


Ângulo S-N . Plano Oclusal = 14,5°

Ângulo S-N. Plano oclusal. Para ser apreciada a posição da linha de oclusão (plano oclusal) como restante da face e do crânio. Steiner, seguindo o princípio de Downs, recomenda a medida do ângulo formado pela linha SN . Plano oclusal, cujo valor médio ele atribui 14,5°.


Ângulo S-N . Go-Gn = 32º

Ângulo S-N. Go-Gn. Steiner considera que muitas vezes é difícil determinar o plano mandibular (*), devido a curvaturas da borda inferior da mandíbula. Prefere adotar a linha Co-Gn, de i que melhor representa a parte inferior do corpo da mandíbula. As variações do valor médio do ângulo SN . Go-Gn (32°) indicam rotação da mandíbula. As rotações da mandíbula, ou seja, suas displasias esqueléticas verticais, podem ocorrer por diversos fatores:

  1. variações no ângulo goníaco propriamente dito;
  2. altura do ramo da mandíbula;
  3. posição da cavidade glenóide, mais alta ou mais baixa;
  4. dimensão vertical (DV) do terço ântero-inferior da face.

Steiner reconhece a importância dos estudos de Wylie e Jonhson. Eles oferecem algumas medidas para observar as displasias verticais anteriores, que não se encontram na análise de Steiner. As variações de S-N . Go-Gn evidenciam rotação mandibular sem caracterizar a sua localização. O prognóstico é desfavorável quando há displasia vertical por rotação mandibular, acompanhada de alterações na dimensão vertical, principalmente quando a DV esta aumentada.


Distância E-S
Distância S-L

Distância E-S. Distância S-L. Steiner transporta para a linha S-N, por perpendiculares, a parte mais posterior do côndilo mandibular (ponto E) e a parte mais anterior da mandíbula (ponto L), medindo-os com o ponto S . (E-S = 22mm e S-L = 51mm). Ambas as medidas são extremamente variáveis de um paciente para outro, a não têm valor como medidas absolutas. São de valor para estudos comparativos em radiografias seriadas.


Medidas Adicionais

Ao cefalograma de Steiner já vêm sendo, tradicionalmente, adicionadas duas medidas que ele não preconizou inicialmente: o eixo "Y" de Downs e a linha "H" de Holdaway.

Eixo "Y"
Com Plano de Frankfurt = 59°
Com SN = 66°

Eixo “Y” de crescimento: ponto S-Gn. O eixo “Y” não é preconizado, originalmente, por Steiner. No entanto, foi incorporado universalmente a esta análise. O eixo Y é de Downs, que o media com Frankfurt, tendo como valor médio 59°. Os autores que usam o cefalograma de Steiner preferem medi-lo no plano SN, tendo, neste caso, o valor médio de 66°. Estes valores são variáveis, a maior importância do eixo Y é a sua observação em análises sucessivas, onde se avaliam suas alterações, demonstrando a tendência de crescimento facial. O aumento do valor deste ângulo indicará o predomínio do crescimento vertical sobre o horizontal, a sua diminuição, o predomínio do crescimento horizontal sobre o vertical.


Linha "H".NB

A linha “H” de Holdaway relaciona, pela primeira vez, o perfil mole com estruturas esqueléticas e representa um importante conceito estético do perfil. Foi incorporada a análise de Steiner, como um suplemento altamente significativo, até que este apresentou a linha "S", que está descrita na pagina seguinte.

Linha "H”. Toca a parte mais anterior do mento e a parte mais anterior do lábio superior. Considera-se um perfil esteticamente favorável quando esta linha deixa o lábio inferior ligeìramente para trás e passa pelo "S" do nariz, cortando-o ao meio. Mede-se ainda o ângulo formado pela linha "H" com NB. Para Steiner o valor deste ângulo deve ser 9°, para Holdaway 8° e para Tweed 7°. Isto vem demonstrar que o conceito da beleza de Tweed é mais retrusivo que o de Steiner. Deve ser considerado que estes valores são para ANB de 1° e 3°. Se ANB for maior o valor do ângulo H.NB deve variar na mesma proporção.


Linha S

Linha "S". Para relacionar o perfil tegumentar com a linha NB, Steiner inicialmente usou a linha "H" de Holdaway, que relatamos na pagina anterior. Porém, posteriormente, ao seu cefalograma original, acrescentou a Linha “S" que vai do Pogônio mole até a metade da base do nariz. Quando os lábios estão ligeiramente para trás desta linha disse que o perfil é normal. Quando estão muito para trás o perfil e retrusivo e se os lábios estão para frente desta linha o perfil e biprotrusivo. Há variações raciais significativas.

Além das medidas adicionais relatadas, (Eixo Y de crescimento, Linha “H” e Linha “S”), diferentes autores e profissionais gostam de adicional outras medidas, segundo seus critérios, como os ângulos “J” e “H” de Schwarz, que indicam as rotações da maxila e a altura da cavidade glenóide. Também é usada por muitos profissionais e autores o ângulo goníaco, medido na relação corpo e ramo da mandíbula.


Ângulo "J" = 9°

Ângulo "J". Medido entre as linhas S-N e o plano biespinhal (Spna-Spnp). Para Schwarz o seu valor normal é 5° e para Steiner o valor deve ser em redor de 9°. Esta diferença entre os dois autores não é tão grande como parece, considerando que Schwarz marca o ponto S mais alto na Sela Turcica do que Steiner, a diferença fica bem menor.


Ângulo "H" = 4°

O ângulo "H", de Schwarz, formado pelas linhas SN e o plano de Frankfurt,deve ter, segundo ele, o valor de zero. Isto é, as duas linhas devem ser paralelas. No entanto, deve-se considerar que Schwarz marca o ponto S na pade superior da sela túocica Também ele náo usa c plano de Frankfurt propriamente. Toma como Po o ponto mais alto do cõndllo da mandibula a comoorbitale um ponto médio entre o nasion e o ponto A. Mantendo as devidas proporções, medindo Frankfurt e SN como costumamos traçar, o normal será ao redor de 4°.


Ângulo Goníaco

Ângulo goníaco ou ângulo da mandíbula. Formado pelas tangentes as bordas posterior do ramo e inferior do corpo da mandíbula. Convém regis- trar que Wylie mede o ângulo goníaco de Go - Gn, ao invés da borda infe- rior da mandíbula que tem diversas formas, dificultando um padrão.


Cefalograma de Steiner, acrescido das duas medidas adicionais tradicio- nalmente incorporadas desde o início, Eixo “Y” de crescimento e Linha “H”.


Protocolo de Steiner

SNA 82º
SNB 80º
Diferença (ANB)
1-NA 4 mm
1.NA 22º
1-NB 4 mm
1.NB 25º
1.1 130º
Pg-NB mm
6-NA 27 mm
6-NB 23 mm
1.SN 103º
1.Go-Gn 93º
Plano oclusal.SN 14,5º
SN.Go-Gn 32º
E-S 22 mm
S-L 51 mm
Eixo Y.SN 66º

Estes valores, considerados como "normais" por Steiner, podem variar por circunstâncias diversas, algumas vezes compensando-se uns por outros e resultando em bom padrão esquelético. Os ângulos SNA e SNB podem sofrer variações em função dos conceitos estéticos e raciais. Já o ângulo ANB ao redor, de 2° é uma imposição morfológica que possibilita a boa relação dos incisivos superiores, cobrindo os inferiores, ocorrendo variações significativas para mais ou para menos de 2° os incisivos terão de ocupar posições inadequadas em suas bases ósseas e isto será patológico. Pg - NB não tem valor padrão, depois da puberdade ele cresce ainda alguns milí- metros.

Variações das Medidas Padrões

Medidas padrões, oferecidas pelas análises cefalométricas, referem-se, geralmente, ao grupo racial estudado em determinada idade em ambos os sexos. Procurando estabelecer padrões para diferentes idades e sexos, muitos estudos têm-se realizado. Destacamos dois estudos longitudinais, nos quais são acompanhados os mesmos indivíduos através dos anos.

RIOLO, MOYERS, McNAMARA a HUNTER analisaram 83 indivíduos, 47 masculinos e 36 femininos, sem tratamento ortodôntico, selecionados entre escolares que concorreram à Universidade de Michigan, no período compreendido entre seus seis a dezesseis anos de idade.

PEREIRA, POPOVICH, MORAES, PEREIRA selecionaram 52 indivíduos, 30 masculinos a 22 femininos, com oclusão normal, sem tratamento ortodôntico, em dois grupos de 607 indivíduos, da amostra do Burlington Growth Centre, da Universidade de Toronto. Esta amostra é de 1.258 indivíduos, sendo 312 analisados anualmente, dos 3 aos 20 anos de idade, e 295 dos 6 aos 20. O estudo abrangeu, praticamente, toda a população da época, nas faixas etárias correspondentes, da cidade de Burlington, Canadá.

Para exemplificar, utilizou-se, de ambos estudos, apenas o ângulo ANB. No gráfico abaixo observa-se que o valor de ANB diminui quando aumenta a idade.


Michigan

Idade Número Média
homem
Desvio
padrão
Idade Número Média
mulher
Desvio
padrão
6 37 5.3 2.2 6 25 4.7 2.2
8 44 4.8 2.2 8 36 4.6 2.4
9 46 4.2 1.9 9 31 4.0 2.6
10 45 4.3 2.0 10 35 4.0 2.7
11 43 4.3 1.9 11 30 3.8 2.2
12443.92.112273.72.4
13433.72.013293.52.4
14403.42.014253.42.5
15333.32.115192.92.7
16233.22.31692.62.4

Burlington

Idade Número Média
homem
Desvio
padrão
Idade Número Média
mulher
Desvio
padrão
3 16 5.81.53125.51.9
6305.01.76225.11.6
9304.01.79223.71.1
12303.71.712222.91.0
20302.81.920222.31.5

No estudo do Burlington encontrou-se que a diminuição do ângulo ANB não foi somente por maior crescimento anterior da mandíbula, como também por maior crescimento anterior de Nasion em relação ao ponto A. Informações completas estão em: http://www.cleber.com.br/burling2.html


Referências Bibliográficas

CASTELLINO, A. et alii. Cefalometria en el diagnóstico ortodoncico. Rosario, Ed. La Medica, 1956.

DOWNS, W. B. Analysis of the dentofacial profile. Angle Orthod., 26(4):191-212, Oct 1965.

- Variations in facial relationship: their significance in treatment and prognosis. Am. J Orthod., 34(10):812-40, Oct. 1948.

MARGOLIS, H. L. Axial inclination of the mandibular incisors. Am. J. Orthod. Oral Surg., 29(10):571-94, Oct. 1943.

FIGUEIREDO, J. H. Variações de dados cefalométricos em diferentes populações. Dissertação Curso de Pôs-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia Objetivo. Instituto de Odontologia Paulista. São Paulo, 1987.

PEREIRA, C. B. a PEREIRA, H. R. Burlington Growth Centre (Dados Selecionados). Rev. Ottod. da SPO, v. 19: n° 1 e 2: jan/dez. 1986.

PEREIRA, C. B. a PEREIRA, H. R. Burlington Growth Centre (Dados Selecionados). Rev. Ass. Paul. Cirurg. Dent., 40(3). 238, mai./lun. 1986.

PEREIRA, C. B., POPOVICH, F, MORAES, L. M. P., PEREIRA, H. Archive of the Data Burlington Growth Centre. Select data. Normal occlusion and no orthodontic treatment. Mini-Floppy disk, Double side. Compatible with computer TRS-80 line. 1987. http://www.cleber.com.br/burling2.html

PEREIRA, C. B. et all. Crescimento craniofacial. Rev. Gaúcha de Odont. 35(3):207208, mai./jun. 1987.

PEREIRA, C. B. e BELLO R. D., Ângulo SNA diminuindo. http://www.cleber.com.br/angusna.html

POPOVICH, F. The Burlington Orthodontic Research Centre. Am. J. Orthod., v. 43, n. 4, pp. 291-293, abr. 1957.

RIEDEL, R. A. Relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in normal occlusion. Angle Orthod., 22(3):142-45, Jul. 1952.

RIOLO, M. L., MOYERS, R. E., Mc NAMARA, J. A. a HUNTER, W. An atlas of craniofacial growth -Cephalometric standards from the University School Growth Study, University of Michigan-Monograph Number 2 - Craniofacial Series, 1974.

SCHWARZ, A. M. Rontgenostatics, a practical evaluation of the telex-ray-photo (Studyhead-plate). Brooklin, Leo L. Bruder, 1960.2 v.

STEINER, C. C. Cephalometrics for you and me. Am. J. Orthod., 39(10): 729-55, Oct. 1953.

STEINER, C.C.. Cephalometric in clinical practice. Angle Orthd. 29 (1) 8-29 Jan. 1959

THOMPSON, J. R. Letter: On SNA and SNB. Am. J. Orthod 65 (1) 88. Jan. 1974.

THOMPSON G.W. e POPOVICH, F. A longitudinal evaluation of the Burlington Growth Center Data. J. Dent. Res. ( Spec. Iss C) 56:71-78, 1977

TWEED, C. H. Was the development of diagnosis facial triangle as an accurate analysis based an fact or fancy. Am. J. Orhod. 48 (11) 823-40, Nov. 1062.

TWEED, C.H. The diagnostic facial triangle in the control of treatment objetives. Am. J. Orthod. 55 (6) 651-67, Jan. 1969.



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