Introdução à Cefalometria Radiográfica - 5ª Edição

Capítulo XI - Tendência de Crescimento Facial

Tatsuko Sakima
Joel Cláudio Da Rosa Martins

A cefalometria é utilizada em ortodontia, primariamente, para o diagnóstico dos desvios morfológicos da face. Nestas circunstâncias, a morfologia da face é comparada a um padrão composto por médias advindas de investigações de grandes amostras populacionais. Um plano de tratamento adequado é baseado também em medidas cefalométricas, principalmente quando a decisão de extrações dentárias tem que ser tomada. Reavaliações do tratamento ortodôntico, envolvendo, muitas vezes, mudanças de estratégias, devem ser baseadas em traçados cefalométricos. No final do tratamento, as superposições das telerradiografias inicial e final podem indicar como o tratamento influenciou o crescimento craniofacial. Todo esforço de prever como a face do paciente vai ser alterada com o tratamento, especificamente no paciente em crescimento, é baseada em dados da literatura e nas observações clínicas e nos traçados cefalométricos do próprio paciente.

Antecipar o crescimento facial na sua direção e magnitude tem sido um fascínio para os clínicos, e um verdadeiro desafio para os pesquisadores. No começo do século Angle, influenciou toda uma comunidade ortodôntica com sua filosofia de tratamento sem extrações. Esse grande líder acreditava que a má oclusão era de origem ambiental e que o alinhamento dos dentes promoveria um estímulo suficiente para que o crescimento fosse estimulado, regularizando todas as anomalias faciais. Por volta de 1940 as pesquisas de Brodie influenciaram decididamente o pensamento dos ortodontistas em outra direção, porque se concluiu que o padrão facial se definia aos 4 meses de idade e não era possível alterá-lo com a terapia ortodôntica. A limitação da influência da mecânica ortodôntica se estabeleceu ao nível dento-alveolar o que se evidenciou com Tweed, para quem as extrações de pré-molares era uma alternativa que deveria ser adotada como rotina na prática clínica.

Prever como o crescimento facial se processará num determinado paciente, se mostra fundamental na medida em que extrações sejam admitidas no tratamento. O desafio para tratar os pacientes na fase da dentadura mista, é exatamente saber em que direção e com quanto de crescimento se pode contar durante o tratamento.


Métodos de Previsão de Crescimento

Vários clínicos e pesquisadores desenvolveram seus próprios métodos de previsão de crescimento. Não existe nenhum método que seja seguro, desde os primeiros, empíricos, até os mais recentes, que utiliza o computador. Conforta o argumento de que é melhor ter um método, mesmo que seja imperfeito, do que não ter nenhum e perder a oportunidade de avaliar melhor o crescimento. Para a elaboração do objetivo do tratamento ortodôntico são necessários algumas informações básicas de como deve crescer o paciente nos próximos anos. A comparação de medidas cefalométricas do paciente com medidas advindas de estudos longitudinais é conhecida como Método Métrico. Com esse método, uma única radiografia no início do tratamento e o conhecimento de dados de investigações já realizadas, um clínico pode se envolver na predição do crescimento facial. Este esforço de avaliar o crescimento, com base nas modificações anuais médias, pode ter surgido com a observação de que o eixo Y não se modifica durante o crescimento, culminando com o conhecimento dos incrementos anuais das diversas medidas cefalométricas e suas respectivas variações, em cada um dos três tipos faciais.

Jarabak criou um método que utiliza duas medidas: a altura facial posterior (AFP) e a altura facial anterior (AFA). Quando a AFP (S-Go) é dividida pela AFA (N-Me) e o resultado multiplicado por 100 surge o percentual, que é o índice facial de Jarabak, utilizado para prever a rotação da face durante o crescimento. Índices entre 60 a 65% representam o padrão facial ortognata, crescimento normal. Os índices entre 56 e 61% indicam que a face cresce no sentido horário e o crescimento é mais vertical. Índices maiores de 65% indicam que a face está crescendo no sentido anti-horário e o crescimento facial é mais horizontal.

A predição do crescimento facial é baseada em análises estatísticas de medidas lineares a angulares de cefalogramas ortodônticos de um elevado numero de indivíduos observados, geralmente, em estudos longitudinais. O crescimento e o desenvolvimento de um indivíduo estão sujeitos a inúmeras influências de origem hereditária ou ambiental, e por estas razões torna-se difícil a predição exata de como a face vai crescer, nas diversas fases, desde o nascimento até a idade adulta. Sabemos que os diversos órgãos do corpo humano não crescem com a velocidade e direção constantes cujas variações dependem dos hormônios hipofisários. Assim, verificamos que a velocidade e a direção de crescimento são diferentes num individuo na fase juvenil daquele que esta na fase de crescimento puberal.

Baseado nos fatos acima, podemos dizer que nenhuma previsão é absoluta, e que depende invariavelmente do padrão individual. É importante sabermos se o paciente apresenta bom padrão esquelético, e se o crescimento vai ser favorável à terapia ortodôntica indicada. Estes conhecimentos são importantes no estabelecimento do diagnóstico e do plano de tratamento, indicando-nos a meta a seguir.

Os métodos de predição do crescimento facial como, por exemplo, o de Ricketts, baseia-se em incrementos de crescimento nas diversas regiões do crânio e da face num determinado período de tempo, e a partir daí projetase a face do indivíduo para dois ou mais anos, com ou sem tratamento ortodôntico. Como o número de informações é grande e o método trabalhoso, a predição é realizada, na grande maioria das vezes, pelo computador.

Tweed foi sem dúvida um dos primeiros autores a se preocupar com o assunto, visando a sua aplicação clínica nos casos em que o paciente está em plena fase de crescimento facial, ou seja na fase da dentadura mista. Talvez este método possa estar superado e passível de críticas, mas ainda é largamente empregado pela facilidade de seu uso e interpretação. Ao principiante em cefalometria é interessante o conhecimento desta técnica, que lhe servirá, no futuro, para aprofundar-se em métodos mais sofisticados.

No método proposto por Tweed, são necessárias duas tele-radiografias, em norma lateral de um mesmo paciente, obtidas em um espaço de tempo, entre 12 e 18 meses, suficiente para que haja crescimento. De posse das telerradiografias, traçamos sobre o papel de acetato os reparos anatômicos, a as linhas SN, NA a NB, que determinam os ângulos SNA, SNB a ANB. A classificação das tendências de crescimento facial é baseada nas alterações do angulo ANB, que relaciona a maxila com a mandíbula nas duas tele-radiografias, ou podemos superpor os dois traçados com base em S, fazendo coincidir a linha SN, e assim teremos a quantidade e a direção de incremento de crescimento no período estudado.

Dessa forma, se o paciente não estiver se submetendo a nenhum tipo de tratamento ortodôntico nesse período, poder-se-ia estimar o crescimento durante a fase seguinte. Uma previsão dessa natureza está baseada no fato de que o crescimento que acontecerá na fase seguinte será semelhante ao período anterior. Tweed enfatizou a conveniência dessa previsão de crescimento mais cedo possível, no que ele chamou de programa de orientação pré-ortodôntica. Para o autor uma boa previsão poderia melhorar o prognóstico de tratamento, definir a época correta de iniciá-lo, encurtando a sua duração e o tornando mais acessível, financeiramente.

As faces das crianças crescem para baixo e para frente, determinado pela orientação das suturas sagitais do complexo naso-maxilar. As diferentes tendências de crescimento faciais foram classificadas como do tipo A, tipo B e tipo C, e cada uma delas apresentando uma subdivisão.

O paciente que exibe a tendência de crescimento facial do tipo A, mostra a face média (maxila) e a face inferior (mandíbula) crescendo harmoniosamente e equilibrado para frente na mesma quantidade que para baixo, sem alteração no ângulo ANB. Aproximadamente 25% dos pacientes apresentam, esse tipo de tendência de crescimento. Nos casos das más oclusões de Classe I, cujo ângulo ANB inicial seja menor que 4,5 graus, nada deverá ser feito, porque a relação anteroposterior é normal e continuará sendo normal com o crescimento. Entretanto, se o paciente foi portador de uma má oclusão de Classe II, e o seu ANB inicial for maior do que 4,5 graus, então o paciente tem uma tendência de crescimento facial do tipo A subdivisão e será conveniente colocar algum dispositivo para conter esta tendência que mantém o ANB. Tweed recomenda uso do aparelho extrabucal para conter o crescimento maxilar.

Tipo A. Nesta categoria enquadram-se os indivíduos que apresentam o crescimento da maxila e mandíbula para baixo a para frente, com a face média e a inferior crescendo concomitantemente, e com o ângulo ANB permanecendo constante. O prognóstico é bom. O Angulo ANB não deve exceder 4,5°. Existe um bom relacionamento maxilo-mandibular e possivelmente o paciente seja portador de má oclusão de classe I.

Tipo A - subdivisão. Com todas as características do tipo A, onde o Ângulo ANB inicial é maior que 4,5°. Quanto maior o ângulo ANB, mais distante estará a mandíbula da maxila, e possivelmente estejamos frente a uma má oclusão de classe II, onde os molares a caninos poderão estar de topo ou em classe II já bem caracterizados. Para o controle na orientação do crescimento facial, nestes casos, Tweed recomenda o uso do aparelho extra bucal (AEB) por 14 horas diárias. O prognóstico é bom.

O paciente que tem uma tendência de crescimento facial do tipo B, exibirá um crescimento da face média predominante em relação ao crescimento da face inferior, e 15% dos pacientes exibem essa tendência de crescimento com o ANB variando entre 6 e 12 graus. Os traçados cefalométricos mostrarão que a face média dos pacientes deste grupo estarão crescendo para frente com maior velocidade do que a face inferior, demonstrado pelo aumento progressivo do ângulo ANB. Se o ângulo ANB inicial for de 4 graus, o prognóstico ainda será bom, mas por outro lado se o ANB inicial for maior do que 7 graus então o prognóstico do tratamento será ruim. Nesses casos haverá um predomínio de crescimento vertical tanto da face média como da face inferior e se diz que o paciente exibe uma tendência de crescimento facial do tipo B, subdivisão. Os casos com essa tendência de crescimento devem ser tratadas com o aparelho extrabucal.


Tipo B. É quando a maxila cresce mais do que a mandíbula, ou seja, existe um aumento do ângulo ANB da primeira para a segunda telerradiografia. O paciente deve apresentar o ângulo ANB menor que 4,5°. O prognóstico não é muito favorável, pois o paciente pode apresentar uma má oclusão evoluindo para uma classe II. Deve-se usar o AEB por 14 horas.

Tipo B - subdivisão. Nestes casos existe um aumento do ângulo ANB entre a primeira e a segunda telerradiografia e o angulo ANB inicial excede a 4,5° e o paciente já é portador de uma má oclusão de classe II, tem tendência a piorar com a idade. O prognóstico é desfavorável. Deve-se usar o AEB por 20 horas.

O paciente que tem uma tendência de crescimento facial do tipo C exibirá a face inferior crescendo mais rapidamente para baixo e para frente do que a face média, exibindo uma redução do ângulo ANB. Sob o ponto de vista de estética facial estes são os pacientes que fazem a reputação dos ortodontistas. Tratando durante os próximos meses ou não, esse paciente vai apresentar uma melhora do seu perfil. Esses também são os pacientes que mais tarde exibirão apinhamentos na região dos incisivos, porque a face inferior está crescendo mais para frente do que a face média. Os incisivos inferiores tocam os superiores e duas coisas podem acontecer: primeiro, os incisivos inferiores podem se inclinar lingualmente ou então, os incisivos superiores podem ser vestibularizados e na maioria das vezes, isto só vai acontecer depois que o tratamento ortodôntico já se encerrou. Muitas vezes o músculo orbiculares oris é fino e forte e resistirá à vestibularização dos incisivos superiores causando um apinhamento inferior, coincidindo com a irrupção dos terceiros molares (dentes do siso), que leva a culpa pelo apinhamento. Os pacientes, com esse padrão, exibem os dentes bem relacionados dos 13 aos 15 anos, e desenvolvem esse tipo de irregularidades na região dos incisivos inferiores mais tarde e muitos indivíduos desenvolvem esse apinhamento mesmo com anodontia de terceiros molares, enquanto outras desenvolvem os apinhamentos muito depois de terem esses dentes completamente irrompidos na cavidade bucal. Por outro lado se o músculo orbiculares é do tipo hipotônico, os incisivos superiores serão vestibularizados. O paciente com essa tendência de crescimento deverá usar uma contenção de canino a canino inferior enquanto durar o período de crescimento. Sessenta por cento dos pacientes se enquadram nesse tipo de tendência de crescimento. Quando o FMA varia acima de 20 graus o crescimento horizontal e vertical estão equilibrados, mas quando o FMA é de 20 graus ou menor, o crescimento na face inferior é predominantemente do tipo horizontal. Independentemente do tamanho do FMA, se o crescimento na dimensão horizontal for predominante diz-se que o paciente apresenta uma tendência de crescimento do tipo C, subdivisão.


Tipo C. É quando a maxila e mandíbula crescem para baixo a para frente, mas com a face inferior crescendo ligeiramente mais do que a face media, com uma diminuição do angulo ANB. É o crescimento favorável, que deveria acontecer na maioria das pessoas (60%). O prognostico a excelente.

Tipo C - subdivisão. É quando o crescimento facial é mais para frente do que para baixo, e que a mandíbula cresce para frente mais rapidamente que a maxila. É o padrão de crescimento dos pacientes portadores de classe III.


Referências Bibliográficas

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