Manifestação do Professor Euloir Passanezi - Titular do Departamento de Periodontia da Universidade de Bauru / SP.
Se bem o tenha compreendido, as conclusões do simpósio de
oclusão e periodontia poderiam ser relacionadas aos seguintes comentários:
1 - o trauma oclusal puro primário ou secundário
não é considerado como agente etiopatogênico direto
na instalação das bolsas periodontais,
2 - a associação da fase destrutiva do
trauma oclusal com a fase de atividade da bolsa periodontal produz
aumento na velocidade de propagação do exsudato inflamatório
relacionado à placa dentobacteriana, favorecendo a formação
de bolsas infra-ósseas em determinadas condições ou
de bolsas supra-ósseas com diferentes profundidades em outras,
3 - o trauma oclusal é fator que parece favorecer,
em determinadas condições anatômicas e estruturais,
a instalação de recessões gengivais,
4 - mudança de posição ou mobilidade
manifesta dos dentes e
5 - alterações dentais em si (hiper-sensibilidade
pulpar e dentinária, necrose pulpar indolor, nódulos pulpares
calcificados e outras).
Em função das diferentes perspectivas de associação entre a oclusão traumatogênica e as periodontites e considerando que a aplicação das forças ortodônticas agem como aquelas da oclusão traumatogênica, um aspecto que parece extremamente importante é o tratamento ortodôntico em pacientes que são portadores dos fatores genéticos intrínsicos às periodontites de aparecimento precoce, principalmente as periodontites juvenil e progressiva rápida, que abrangem a faixa etária dos 11 aos 35 anos de idade. Nessas condições, a perda rápida dos dentes em movimento é uma perspectiva iminente.
Outro aspecto crítico a considerar é a movimentação dos dentes em direção a áreas que apresentam septos ósseos delgados e pouca gengiva ceratinizada, principalmente as áreas vestibulares. Nestas condições parece ser grande a possibilidade de ocorrência de recessões gengivais, levando a situações desconfortáveis na relação paciente/profissional.
Além disso, parece interessante que o ortodontista procure relacionar os sinais de lesões de trauma periodontal com a magnitude das forças aplicadas, pois a manifestação de mobilidade dental nas primeiras 24 a 48 horas após a aplicação de força constante é indicativa de que a força não é excessiva a ponto de levar à reabsorção dental, sendo, portanto, mais compatível com o remodelamento periodontal produzido pelo movimento ortodôntico.
Essas considerações, entretanto, são regidas por caráter estritamente pessoal e seria, pois, interessante que os demais simposiastas pudessem corroborá-las ou apresentar outras sugestões, de tal modo que eles poderiam receber uma cópia deste email ou serem consultados a respeito.
Atenciosamente, despeço-me com abraços
EP
Manifestações do prof.
Dr. Wilson Roberto Sendyk
Professor Titular da Disciplina
de Periodontia e Implantologia da Universidade de Santo Amaro.
Manifestação do Professor Euloir Passanezi - Titular do Departamento de Periodontia da Universidade de Bauru / SP.
MANIFESTAÇÃO 2 DO PROF. EULOIR PASSANEZI
Sob o ponto de vista de um grupo de periodontistas, a oclusão
traumatogênica refere-se aos fatores de natureza oclusal capazes
de sobrepujar as respostas homeostáticas do periodontio de sustentação,
dessa maneira gerando uma série de alterações que
genérica e conjuntamente formam o quadro conhecido como trauma oclusal
lesão ou trauma periodontal lesão. Portanto, a designação
trauma neste caso significa o efeito e não o agente causal. Entretanto,
deve-se citar que essa terminologia não é unanimemente aceita,
havendo grande confusão de termos.
Por outro lado, trauma oclusal puro refere-se essencialmente às
alterações que são produzidas pelos fatores traumatogênicos,
cujas repercussões manifestam-se em nível do periodonto de
sustentação e que, portanto, não envolvem a participação
da placa dentobacteriana. Quando essas manifestações ocorrem
em áreas periodontais que apresentam suporte periodontal adequado
para resistir às forças oclusais normais, porém estas
de alguma maneira ultrapassam a capacidade de adaptação das
estruturas dessa forma determinando aquelas alterações, temos
o que se chama trauma oclusal primário. Este está, portanto,
associado à natureza traumatogênica da força em si.
Quando, por outro lado, essas mesmas manifestações destrutivas
do periodonto de sustentação ocorrem em situações
de forças oclusais normais atuando em dentes com periodonto de sustentação
debilitado, temos o que se chama trauma oclusal secundário. Mais
frequentemente a debilitação do periodonto de sustentação
qu!
e determina esta situação ocorre em consequência
da progressão da bolsa periodontal, que produz perda do osso de
suporte da área cervical em direção apical, correspondendo,
pois, à zona de maior inserção de fibras do ligamento
periodontal. GOLDMAN chegou a propor que, em dentes com raízes cônicas,
a perda de 1/3 da altura óssea a partir da margem implica em perda
de metade do suporte periodontal real. Saliente-se, todavia, que o trauma
oclusal secundário pode estar associado a outras situações,
como reabsorção radicular apical, apicectomias e extrusão
dental acentuada, situações, enfim, que produzam uma relação
coroa clínica/raiz clínica maior que 1.
É importante ressaltar que, em quaisquer desses casos, não
há formação de bolsa periodontal supra ou infra-óssea.
A periodontite, por sua vez, refere-se aos quadros periodontais relacionados
com a participação etiopatogênica da placa dentobacteriana,
a qual por mecanismos próprios determina a perda óssea marginal
progressiva, com migração apical do epitélio juncional
não acompanhada total ou parcialmente pela margem gengival, de tal
sorte que aumenta a profundidade de exploração da área
de contato da gengiva com o dente, caracterizando a formação
da bolsa periodontal, supra ou infra-óssea em função
de determinados fatores. Este processo depende primariamente da participação
da placa dentobacteriana, não exigindo a presença de oclusão
traumatogênica.
Em outras palavras, a formação de bolsas periodontais é
patognomônica da ação da placa dentobacteriana, não
significando, portanto, que as bolsas periodontais infra-ósseas
exijam a participação da oclusão traumatogênica
como muitas pessoas têm advogado.
O que os enunciados de GLICKMAN mostrou e que foi corroborado pelo grupo
de LINDHE é que a associação da periodontite com o
trauma oclusal lesão produz aumento da velocidade de propagação
do exsudato inflamatório presente no tecido gengival, resultando
em aprofundamento maior das bolsas periodontais nas áreas de co-destruição
óssea.
Creio, Cléber, com toda sinceridade que poucas pessoas conhecem
verdadeiramente a participação da oclusão não
só no âmbito da Periodontia e Ortodontia, mas da própria
Odontologia, o que por si só mostra a importância de estudos
mais aprofundados do tema em questão.Talvez fosse interessante encerrar
com uma frase proferida num curso de Gnatologia e Periodontia anos atrás
por SCHNEIDER: "todos nós temos olhos para olhar, porém sómente
enxergamos aquilo que conhecemos".
EP ( C.Q.D. )
MANIFESTAÇÃO DO PROF. KURT FALTIN JÚNIOR
Na sessão de retrações gengivais
creio que é de bom alvitre colocar um pouco da minha exposição
e discussão relativa à importância da ortodontia-ortopedia
facial no sentido de corrigir numa idade bem jovem, harmonizando a face,
a correta implantação dentária nas bases ósseas
e o sistema neuro-muscular ( funções ) e desta maneira se
integrar no princípio básico da medicina em geral, isto é
prevenir antes de remediar para o resto da vida.
Abraço,
paz, saúde e amor.
Kurt
Manifestação do Professor José Carlos Elgoyhen - Profesor Titular y Director del Postgrado en Ortodoncia Universidad del Salvador - Buenos Aires, Argentina.
MANIFESTAÇÃO DO PROF. JOSÉ CARLOS ELGOYHEN
Maloclusión, periodonto y ortodoncia
Como resumen de lo manifestado y presentado durante
el simposio deseo hacer los siguientes comentarios:
1- No hay evidencia que el tratamiento ortodóncico en general, sea un factor importante para prevenir la aparición de la enfermedad periodontal
2- El tratamiento ortodóncico no produce por si mismo enfermedad periodontal ya que el factor etiológico de la misma es la placa bacteriana. El trauma producido por las fuerzas ortodóncicas puede si, acelerar la progresión de ciertas lesiones periodontales si no existe buen control de la placa, esto es particularmente cierto en pacientes que han terminado la etapa de crecimiento.
3- Con buen control de la placa bacteriana no existe contraindicación
para realizar tratamiento ortodóncico en el adulto aún en
enfermos periodontales siempre que la misma esté correctamente tratada
y controlada.
Debe tenerse en cuenta como factor importante tanto en
niños como en adulto la posible aunque rara presencia en pacientes
juveniles de periodontitis de avance rápido ya que en esas circunstancias
el tratamiento ortodóncico puede estar contraindicado.
4- No existe asociación entre la magnitud
de la maloclusión desde el punto de vista ortodóncico y la
aparición de enfermedad periodontal.
Si existe cierta relación entre la presencia de
apiñamiento y la presencia de gingivitis relacionado esto con la
mayor dificultad para controlar la acumulación de placa y también
alguna conexión entre ciertas lesiones con mordidas profundas y
o mordidas cruzadas en el sector anterior.
Algunas de las maniobras más habituales con las
que el ortodoncista puede causar lesiones en las estructuras periodontales
son:
1- Intrusión con desplazamiento de placa
2- Movimientos excesivos a través de la
cortical ósea.
3- Bandas y aditamentos incorrectamente adaptados
4- Liberación incorrecta de dientes retenidos
Atentamente
J. C. Elgoyhen
Manifestação do Professor Euloir Passanezi - Titular do Departamento de Periodontia da Universidade de Bauru / SP.
MANIFESTAÇÃO 3 DO PROF. EULOIR PASSANEZI
Pessoalmente creio que as conclusões do simpósio
de oclusão e periodontia poderiam ser agrupadas em influências
a partir da oclusão traumatogênica atuando independentemente
e influências quando associada à peridontite.
Quando a oclusão traumatogênica atua independente
e isoladamente em área de periodonto de sustentação
normal ou reduzido, as alterações que foram por uns relacionadas
e por outros questionadas, são as seguintes:
1- aumento da mobilidade dental por alargamento
do espaço do ligamento periodontal;
2- mudança da posição do dente
no arco;
3- alterações da margem gengival,
caracterizando a formação de recessão gengival, fissura
de Stillman ou festão de McCall;
4- hiper-sensibilidade pulpar e dentinária,
formação de nódulos pulpares calcificados e, às
vezes, necrose pulpar indolor ou até mesmo a reabsorção
dental.
Quando a oclusão traumatogênica se
associa com quadros de periodontite, salvo as propostas contrárias
do grupo de WAERHAUG, parece que a maioria dos autores tem aceito a proposta
de GLICKMAN, corroborada pelo grupo de LINDHE e NYMAN, segundo a qual se
produz aumento na velocidade de propagação do exsudato inflamatório
relacionado à presença de placa dentobacteriana, podendo
resultar na formação de bolsas infra-ósseas em áreas
de septos ósseos espessos, ou de diferentes profundidades de bolsas
supra-ósseas em áreas de septos ósseos delgados.
Em função desses aspectos, a despeito
de quaisquer questionamentos que possam ser levantados, parece mister que
o ortodontista dirija particular atenção para o controle
da força aplicada, talvez fundamentado na manifestação
imediata ou tardia de mobilidade dental, preocupando-se com pacientes jovens
com perfil de risco às periodontites de aparecimento precoce e com
pacientes adultos portadores de fatores de risco à doença
periodontal. Áreas de baixa resistência tissular, como a presença
de septos ósseos delgados e quantidades críticas de gengiva
inserida também devem ser analisadas criteriosamente, o que pode
ser feito por acompanhamento rigoroso e frequente (preferentemente a cada
1 a 2 dias), para se certificar que a aplicação das forças
esteja correta.
Talvez não fosse demais finalizar com o
dito de SCHNEIDER: "todos nós temos olhos para olhar, porém
nós somente enxergamos aquilo que conhecemos". Em outras palavras
necessitamos cada vez mais estudar porque em ciência ninguém
é dono da verdade.
Abraços do amigo que o cumprimenta
EP
MANIFESTAÇÃO DO RELATOR PROFESSOR LAURINDO Z. FURQUIM
"Na qualidade de relator do Simpósio Oclusão-Periodontia,
agradeço aos coordenadores e principalmente aos simposiastas pela
brilhante participação neste evento.
A participação de simposiastas consagrados
por suas carreiras acadêmicas e científicas, consagrou este
simpósio como um dos acontecimentos mais profícuos deste
11º Congresso Brasileiro de Ortodontia.
Considerando que as conclusões finais apresentadas
foram todas embasadas nas mais consagradas pesquisas científicas
já publicadas, farei apenas algumas considerações
clínicas aplicadas.
Para expressar fidedignamente minhas incertezas e me
fazer o mais didático possível, emprestarei duas manifestações
já citadas.
1º) Dr. Kurt Faltin Jr.
" A importância de corrigir precocemente, através
da Ortodontia-Ortopedia Facial, harmonizando a face, a correta implantação
dentária nas bases ósseas e o sistema neuro-muscular (funções)
e desta maneira se integrar no princípio básico da medicina
em geral, isto é prevenir antes de remediar para o resto da vida."
2º) Dr. Wilson Roberto Sendik " O trauma de oclusão
isolado não causa doença periodontal em seu
senso-latu, e portanto seria impossível desencadear
a recessão gengival no sensu-strictu.
Do ponto de vista puramente clínico, esta afirmação
corre o risco de ser utópica e pouco prática, já que
situações onde a placa bacteriana ou filme dental seja totalmente
controlada, não encontra respaldo dentro da clínica do dia
a dia. Ou seja, apesar de o trauma oclusal isolado não acarretar
doença periodontal, a verdade é que sempre o nosso paciente
terá a presença de placa bacteriana em maior ou menor quantidade."
Comentário sobre a manifestação do
Dr. Kurt Faltin Jr. Conhecedor da filosofia do Dr. Kurt, ouso afirmar que
sua manifestação objetiva que um paciente quando tratado
precocemente tem suas discrepâncias ortopédicas antero posteriores
minimizadas, evitando-se assim compensações
dentárias exageradas, promovendo desta maneira
um posicionamento dento-alveolar mais adequado e estável. Da mesma
maneira, correções ortopédicas transversais e verticais
suavizariam, respectivamente, interferências em lateralidades, inclinações
vestíbulo-linguais e mordidas abertas e profundas.
Enfatizo, ainda a importância do controle do perímetro
do arco na dentadura mista para suavizar futuros apinhamentos.
Um paciente controlado antero-posteriormente, transversalmente,
verticalmente, com os elementos dentários devidamente posicionados
nas seis chaves para uma oclusão perfeita e com o sistema neuro-muscular
equilibrado, certamente será um paciente menos propenso à
doença periodontal.
Comentário sobre a manifestação do
Dr. Wilson Roberto Sendik
Dr. Sendik nos remete à meditação
filosófica da utopia, e à realidade cruel do dia a dia em
nossos consultórios.
Como evitar a ausência total da placa bacteriana
em nossos pacientes, principalmente em pacientes ortodônticos com
bandas, braquetes e fios ortodônticos? Mudando o paradigma? Ensinando
e orientando exaustivamente e principalmente motivando? Motivação,
esta seria a palavra mágica?
Entrelaçando os dois conceitos:
O ideal seria tratar o paciente precocemente. Além
de todas as benesses já citadas, teríamos um paciente doutrinado,
motivado e com auto-estima. Provavelmente com pequena quantidade de placa
bacteriana.
Em contrapartida muitos pacientes adultos tem buscado
o tratamento ortodôntico-periodontal, já em fase avançada
da doença. Com mutilações dentárias, má-oclusões
severas etc.
Geralmente este paciente adulto procura o atendimento
odontológico quando percebe mobilidade dentária, sangramento
gengival persistente e ou diastemas. Este paciente, geralmente, não
é culturalmente doutrinado, não é colaborador, não
tem auto-estima e sua motivação é pontual e efêmera.
Imaginemos um paciente fictício, adulto, não
colaborador e que tenha problemas periodontais. Este paciente apresenta
uma má-oclusão de Classe II esquelética com deficiência
mandibular. Curva de Spee profunda, sobremordida, apinhamento severo antero-inferior
e compensação vestibular dos incisivos inferiores.
Se este paciente não realizar um tratamento ortodôntico
cirúrgico, provavelmente será eternamente cliente do periodontista.
Obviamente, aceitando-se a hipótese de que será muito difícil
motivá-lo à manutenção e
controle da saúde periodontal. Contudo, se a proposta
for seguir o protocolo preconizado do tratamento
integrado Orto-Perio, o planejamento e plano de tratamento
deveria ser o seguinte:
- tratamento e controle periodontal
- extrações dos elementos dentários
15, 25, 34 e 44
- ancoragem inferior
- nivelamento e alinhamento superior e inferior
- perda de ancoragem superior
- correção da curva de Spee
- retração do segmento antero-inferior,
objetivando descompensação vestibular para provocar o verdadeiro
trespasse horizontal, que estava mascarado pela compensação
fisiológica.
- este trespasse horizontal devolverá a real discrepância
esquelética
antero-posterior.
- finalmente, o avanço cirúrgico da mandíbula.
Teríamos ao final do tratamento um paciente em Classe I, sem apinhamentos,
sem sobremordida, sem protrusão exagerada dos incisivos inferiores,
com as
seis chaves para uma oclusão perfeita como preconizado
por Andrews. Enfim, teríamos um paciente com uma oclusão
mutuamente protegida, motivado em manter um periodonto saudável.
Admitindo que este tratamento Orto-Perio é o ideal,
que deve ser estimulado e indicado, nos deparamos com o dilema da execução
do proposto. Isto porque, sabemos que este plano de tratamento será
de difícil realização e prolongado, que este paciente
não é culturalmente doutrinado, não é colaborador,
possui perdas ósseas alveolares e é propenso à doença
periodontal.
Devemos ser pragmáticos e céticos para
não acreditar que este paciente estará motivado durante todo
o período do tratamento ortodôntico. Para realizar a higiene
preconizada.
Cientes também estaremos de que durante o tratamento
ortodôntico, grandes movimentações dentárias
ocorrerão e propiciarão, temporariamente, regiões
de traumas na oclusão.
Após todas estas considerações,
finalmente coloco minhas incertezas:
1) o custo biológico deste tratamento é
compensatório?
2) como manter este paciente sem placa bacteriana durante
o tratamento ortodôntico?
3) sempre que houver recidiva da doença periodontal,
durante o tratamento ortodôntico, devemos retirar o aparelho ortodôntico
(bandas, braquetes, etc) e encaminhar ao periodontista? Ou devemos apenas
retirar o fio ortodôntico?
4) se o correto é retirar todo o aparelho ortodôntico,
indago? Este procedimento não irá prolongar ainda mais o
tratamento ortodôntico, trazendo mais seqüelas ao paciente?
5) se o correto é retirar apenas o fio, indago?
Com bandas e braquetes é possível controlar e eliminar toda
a placa bacteriana e devolver saúde periodontal que não comprometa
a perda óssea durante a movimentação ortodôntica?
Concluindo, acredito que devemos ser corajosos e ao mesmo
tempo extremamente cuidadosos para tratar adultos com problemas periodontais.
Devemos individualizar com requinte os planejamentos destes pacientes.
Dividir responsabilidades com os periodontistas. Devemos principalmente
continuar
realizando eventos desta natureza, como foi este simpósio.
Finalmente aconselho aos que ainda não se encorajaram
em tratar adultos com problemas periodontais que leiam o livro da Dra.
Julia Harfin.
Meus sinceros agradecimentos ao querido amigo Dr. Cleber.
Laurindo"