Mal Olor Bucal

   Dr. Bernardo Levit
 
 

Introdución:

El mal olor bucal, también conocido como “mal aliento”, es una afección común entre la población en general. Recientemente, esta área, ha sido testigo del crecimiento de la tecnología y las comunicaciones, particularmente, un enorme aumento de la publicidad de remedios para el mal aliento en la Internet, en la televisión  y en las revistas. Esto, paradójicamente, ha aumentado los niveles de información y desinformación acerca del mal aliento entre la población de pacientes.
Recientes estudios científicos, , , , ,  valoraron los efectos de los microorganismos y condiciones dentro de la boca, nariz y senos nasales y paranasales en la producción de olor bucal. Ya en Junio de 1948, revisando una Terapéutica Clínica y Elementos de la Nutrición de una colección de la Editorial Ateneo, me encontré con la grata sorpresa de que algunos de nuestros grandes maestros, quienes marcaron un hito en mi vida, los Dres. César Cardini y Diego Zavaleta, habían señalado las afecciones de la boca y las condiciones de la lengua como los principales responsables de la Halitosis. Posteriormente, en el año 1972, un estudio de McNamara y colegas  reveló suficiente información como para determinar que la principal causa de mal aliento es la microflora oral que produce moléculas odoríferas volátiles (incluyendo compuestos sulfurados y ácidos orgánicos entre otros). Estudios siguientes señalaron  que este mal olor puede ser controlado mediante la limpieza de los dientes los tejidos blandos y la lengua. , .
Investigaciones recientes en mal olor bucal han reavivado el interés de los profesionales de este arte de curar. , ,  Por un lado, han crecido inquietudes acerca de productos que carecen de credenciales científicas. Por el otro, existe una necesidad para las profesiones del arte de curar de identificar y consolidar el conocimiento actual en esta área, para dar información científica equilibrada a los pacientes y para incrementar la educación de los odontólogos, médicos, estudiantes y auxiliares en esta área en particular. El mal olor bucal es una condición reconocible que merece atención profesional. Y podemos hablar de información y desinformación porque muchas de las opiniones que se han vertido tienen que ver con prejuicios personales y están rodeados de una nebulosa que desdibuja muchos conceptos donde el marketing disimula cuidadosamente su defecto científico y ético a favor de elementos empíricos.

Incidencia del mal olor bucal

La incidencia por encima de todo del mal olor bucal en la población adulta es incierta. ,  De acuerdo con Tonzetich y Ng, el mal aliento es una condición común (al menos en una ocasión) encontrada en aproximadamente un 50% de la población adulta. Algunos autores han señalado que, en mayor o menor grado, la mayoría de los adultos tienen mal aliento, generalmente después de levantarse o luego de consumir ciertos tipos de comida. , ,  Otros señalaron que al menos 50% de las personas muestreadas sufrían de mal olor bucal permanente, y que para aproximadamente la mitad de esta gente (esto es, el 25% de la población) el mal aliento era un severo problema crónico.  Se cree que la predominancia del mal aliento en el mundo en que vivimos es alta, y que esta afección puede calificarse detrás de las caries dentales y enfermedades periodontales.12,13

 
Causas del mal olor bucal

El mal olor bucal tiene una compleja etiología con orígenes extrínsecos e intrínsecos. Las causas extrínsecas incluyen el tabaco, el alcohol y ciertas comidas como la cebolla, ajo y ciertos picantes. ,  Las sustancias absorbidas en el sistema circulatorio pueden ser liberadas en el aire expirado del pulmón o en la saliva como compuestos odoríferos volátiles derivados de las comidas. Las causas intrínsecas del mal aliento son en principio orales y sistémicas. En general, apenas el 10% de estos casos tienen origen sistémico; aproximadamente el 90% de estos casos son de origen intraoral.
Tonzetich7 identificó varios compuestos sulfurados volátiles, o CSV’s, incluyendo sulfuro de hidrógeno, metilmercaptano y dimetilmercaptano. El sugirió que éstos son los principales productos malolientes de la putrefacción bacteriana oral encontrados en el aire exhalado.  La intensidad del mal aliento está asociada con el incremento de los niveles intraorales de estos CSV’s en el aire exhalado. ,
Los CSV’s son producidos primeramente, por la acción de las bacterias anaerobias orales Gram-Negativas que descomponen los productos sulfurados de la sangre, células epiteliales descamadas, saliva y comida.7, , Adicionalmente a los CSV’s, otros componentes también pueden estar implicados en el desarrollo del mal olor bucal. Moléculas potencialmente odoríferas, son indol, escatol, cadenas cortas carboxílicas ácidas como el ácido butírico, también la putrecina y la cadaverina.  Los sustratos pueden descomponerse en lisina  y arginina.  Un dato curioso es que el indol, se usa en ínfimas cantidades en la producción de perfumes.
Múltiples sitios han sido implicados dentro de la cavidad oral en la formación del mal olor bucal, incluyendo los dientes, la lengua y las bolsas periodontales. 7, 16,18 Ahora, sin embargo, está claro que la fuente más importante de mal olor bucal son los depósitos microbianos sobre la lengua. Varios investigadores han identificado a la superficie posterior de la lengua  como el principal contribuyente al mal aliento en la gente sana.13 Usando análisis organolépticos y mediciones de cromatografía gaseosa, Tonzetich y Ng8 encontraron que la limpieza de la lengua producía una reducción del 70% en las mediciones de mal aliento, mientras que el cepillado de los dientes producía una reducción del 30%. Yaegaki y Sanada,  usando métodos de cromatografía gaseosa, encontraron que la capa blanca o blanca amarillenta que cubre la lengua es un factor importante para el origen del mal olor bucal, y que la producción de CSV’s es reducida a la mitad cuando el manto que cubre la lengua es eliminado.
Las papilas foliadas y filiformes y los surcos creviculares asociados a las glándulas mucosas incrementan la acumulación de bacterias y células epiteliales exfoliadas mediante el atrapamiento de los elementos descompuestos y retención de sustancias, (a la manera de un velcro) ambos de los cuales, favorecen el crecimiento de bacterias anaerobias. 28, ,
Los depósitos en los dientes pueden contribuir al mal olor bucal. Esta posibilidad ha sido demostrada en condiciones sobreexageradas en el modelo gingival experimental, donde la discontinuidad del cepillado dental, derivó en mal aliento antes del desarrollo de una gingivitis clínica. ,10,29
Los estudios in vitro sobre organismos anaerobios gram-negativos, han demostrado que muchas especies pueden producir un olor desagradable6,24 pero no está claro cuáles microorganismos juegan un papel en vivo.12 Sin embargo, todavía se cree que la lengua juega el papel más importante en abrigar a los organismos que contribuyen al mal olor. Estudios recientes de los microorganismos de la lengua han revelado una flora única comprendiendo especies desconocidas hasta ahora.13
 También pueden ser responsables del mal olor las condiciones del tracto respiratorio, tonsilitos, secreciones post-nasales (causadas por infecciones nasales, sinusitis o pólipos),1,11 anomalías craneofaciales y varios tipos de infecciones pulmonares -como los abscesos anaeróbicos pulmonares, pulmonía necrotizante y carcinomas en el tracto respiratorio-.

Diagnóstico y valoración del mal olor bucal

El contacto inicial con el paciente comúnmente parte de una consulta sobre su mal aliento, identificado por otra persona o sospechado por el paciente mismo. Sin embargo, un paciente puede ser un juez muy pobre de su nivel personal de mal aliento. Muchos pacientes que se quejan de mal aliento no tienen mal olor determinado organolépticamente.10,11 Inclusive, hay personas que   no tienen mal aliento pero están convencidas de tener mal olor bucal.  El término “halitofobia” ha sido aplicado a los pacientes que insisten en que tienen mal aliento sin ser detectado por procedimientos de detección establecidos.13 Algunos de estos pacientes tienen una variedad de síntomas psicopatológicos que usualmente complican el diagnóstico y manejo del mal olor bucal.15 Contrariamente, algunas personas tienen mal olor y están completamente inadvertidas de ello. Diría en nuestro medio, “ni su mejor amigo se lo diría”.
Para determinar si la consulta del paciente es debida a causas intraorales, es necesaria una meticulosa historia médica, dental y de mal olor bucal. Muchas condiciones sistémicas pueden ser las causas exclusivas o parciales del problema. En la historia médica del paciente, se debe poner particular énfasis en la historia de los medicamentos que toma y la historia de enfermedades o lesiones en la parte superior del rostro o senos nasales y paranasales. Para revelar alguna enfermedad de origen oral que pueda estar contribuyendo al mal liento, es necesario un examen intraoral, así como del estado de los tejidos orales y el tipo de aliento bucal. También puede ser evaluada la habilidad del paciente para realizar la higiene oral.
Como los estudios y los profesionales han notado, comer, beber y los procedimientos de higiene oral incrementan el flujo salival y pueden reducir el mal olor bucal al menos temporariamente.4,18 En consecuencia los pacientes deben ser instruidos para abstenerse de beber, comer, masticar, enjuagarse, hacerse gárgaras y fumar por al menos dos horas antes de la cita para evaluar el mal olor.11
No hay un análisis ideal que pueda objetivamente valorar la extensión del mal olor bucal. Los análisis directos que son usados incluyen respirar cerca de la boca del paciente para oler el aliento y hacer una determinación de sustancias conteniendo sulfuros odoríferos por halimetría o cromatografía gaseosa.
La primera referencia estándar para la detección del mal olor es la nariz humana. El oler directamente el aire expirado (valoración “organoléptica”) es el método más simple y cómodo para evaluar el mal olor bucal.9, , ,
La evaluación organoléptica del mal olor bucal depende de la persona que la realice y de la técnica utilizada (valoración completa de la boca o nariz, análisis del olor lingual, análisis del olor del hilo dental que se pasa entre los dientes y análisis del olor salival).37,
 Para valorar el mal olor emanado del dorso de la parte posterior de la lengua, se utiliza un buen limpialenguas para raspar y eliminar material de la parte posterior del dorso de la lengua.11 Cinco segundos después, el olor del material es evaluado a una distancia de 5 cm. de la nariz del examinador. El análisis del olor del hilo dental es usado para determinar la presencia de olor de la placa interdental. Un hilo de seda sin encerar es pasado a través de los contactos interproximales de los dientes posteriores hasta penetrar el espacio crevicular y se huele a una distancia de 3 cm.
El análisis del olor salival, rutinariamente involucra hacer expectorar al sujeto 1 a 2 mm de saliva en una cápsula de Petri. La cápsula es cubierta inmediatamente, incubada a 37° C por cinco minutos y luego presentada para evaluación olfativa a una distancia de 4 cm. de la nariz del examinador.28
Se ha adaptado un método de cromatografía gaseosa altamente sensitivo y específico alineado con detección fotométrica de llama para la medición directa de los tres CSV’s más importantes: HS2, el mercaptano y el dimetilmercaptano. Estos integran aproximadamente el 90% de los CSV’s contenidos en la boca.7,8, También se pueden investigar la cadaverina, la putrecina y el escatol. 25,26,
La desventaja de la cromatografía gaseosa es su alto costo, su incapacidad de ser trasladado y sus complejos procedimientos.9
Más recientemente, un  detector industrial portátil de sulfuros producido para la NASA, relativamente económico, vendido comercialmente como Halimeter (Interscan, Chatsworth, Calif.) ha sido adaptado para los gases asociados al mal olor bucal por Mel Rosenberg.37,38 Este monitor de sulfuros mide los CSV’s con un sensor electroquímico utilizando una bomba de succión para llevar el aire de la boca al instrumento.37,38 Las ventajas de este monitor de sulfuros, comparado con la cromatografía gaseosa incluye, menor costo, operación sencilla, portabilidad y medi-ción más rápida de los CSV’s en el consultorio con el paciente presente con la precisión de 1 parte por billón.35,37, ,
Los métodos indirectos valoran el mal aliento potencial ya sea identificando los organismos que se cree producen CSV’s en vivo o los productos derivados producidos por estos microorganismos in vitro. Estos incluyen cultivo bacteriano, valoración dire-cta del olor producido por las bacterias.
Otro análisis que se usa29, ,  consiste en incubar muestras de placa bacteriana con N-Benzoyl-DL-Arginina-NAptilamida, que es un sustrato de tripsina sintética. Si los organismos tienen enzimas que degradan el BANA, se produce un cambio de color, lo que indica un análisis BANA positivo. El éxito se da cuando el resultado es negativo. Un análisis de BANA positivo combinado con lecturas del Halimeter, mejora ampliamente la correlación de las lecturas combinadas con los resultados organolépticos.43 Cuando los pacientes son tratados exitosamente para reducir o eliminar el mal olor bucal, el análisis BANA vira de positivo a negativo.10,29
La etiología nasal puede ser determinada por el aire expirado por las narinas. Los pacientes con mal olor de origen nasal se derivan al otorrinolaringólogo.11,18

Tratamiento del mal olor bucal.

 Se deben valorizar todas las enfermedades orales y condiciones que contribuyen al mal olor, incluyendo las grandes caries.
Historia Abreviada:       Contemporáneos: Primitivo Pieza AfricanaPieza africana que se usa en la actualidad en Africa Central
India s. XVILimpialenguas de plata Japón s. XVIIMujer japonesa con cepillo y limpialenguas. Suecia sirca s. XIXCepillo y limpialenguas de bronce y cristal. Cedida gentilmente por s.e. Mohammed Benamar (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para refugiados)
 El tratamiento consiste en reducir estos microorganismos en la boca con lo que se reduce de la formación de compuestos volátiles.
 La reducción mecánica de microorganismos a través de procedimientos de higiene oral mejorados ha sido asociada con la reducción de mal olor bucal. Se debe poner particular énfasis en la limpieza mecánica de la lengua. Tonzetich7 mostró que limpiar la lengua reducía los CSV’s en un 75%. La limpieza de la lengua es crítica para reducir el mal olor bucal, y están actualmente disponibles comercialmente numerosos  limpiadores de lengua.11,14,28 Existe amplia evidencia en la literatura que cepillado e hilo dental reducen el número de microorganismos en la cavidad oral.19,30,  Estos procedimientos de higiene, profesional y personal juegan un papel clave.
Los cepillos e hilos dentales no serán tratados en esta ocasión. Sólo serán ilustrados los diferentes limpialenguas, algunos, centenarios. Otros de principio del siglo pasado y los que se usan actualmente con un diseño meramente empírico.
Una variante interesante la constituye un nuevo dispositivo de limpieza lingual que el autor de esta revisión creó con el método de ingeniería reversa. El limpialenguas fue presentado en el Meeting de Miami el 27/02/03, obteniendo un primer premio. Si antes se adaptaban los pacientes a los limpialenguas, este es el primer instrumento que se adapta a los pacientes. El diseño surgió, mediante ingeniería reversa, de la síntesis tridimensional de 150 modelos del dorso de la lengua tomadas de otras tantas personas de 7 a 70 años. Se construyeron tres instrumentos, cuya forma se adaptó a la topografía de la lengua y en particular al surco medio lingual.
 
Primero se crearon más 150 impresiones Se realizaron los modelos correspondientes Ingeniería Reversa

La experiencia clínica desde marzo de 2001 revela resultados muy satisfactorios, con una elevada eficiencia de limpiado y ningún tipo de irritación local prácticamente verificable. El producto prácticamente no ocasiona arcadas y alberga un depósito que permite dispensar de manera local líquidos o geles desodorantes.
Observando que desde el punto de vista vertical, se respetaron las características de la mayor parte de las lenguas, quedaba un problema, el problema era que la parte anterior resultaba muy rígida para abrir el limpialenguas y abarcar así el ancho de lenguas más amplias. Fue así como decidí cortar el depósito de gel siguiendo las leyes del diseño al límite. El hecho de cortar los laterales y parte de la base del depósito para gel, aumenta extraordinariamente la elasticidad del instrumento y nos permite hasta ahora abarcar prácticamente todas las lenguas.
Sin ser un limpialenguas a medida, se ha convertido en un limpialenguas prácticamente sino ideal, cosa que nunca pude alcanzar, adaptarse al óptimo individual. Lo que me dejó muy satisfecho. Los comentarios de mis pacientes desde que les cambié el limpialenguas por este nuevo modelo han sido bastante favorables. Y los colegas a los que les dejé un número apreciable de muestras para su estudio, han respondido de acuerdo a mis deseos. Es decir sin ser un estudio independiente me gustaría alguien haga. Creo haber conseguido mi objetivo.
 Si se me permite para completar, aunque uno de los temas del Congreso es la Informática de la que me he valido, para completar, el artículo me permito mencionar que la parte química coadyuva. Desde el punto de vista químico, los agentes antimi-crobianos pueden ser: aceites esenciales, cloruro de cetilpiridium, dióxido de cloro estabilizado, agua oxigenada, etc.; y metabólicos antimicrobianos (sales de zinc y otros) Los enjuagues han sido promocionados para el control del mal aliento, y ésta parece ser la razón primordial para que la gente los use. ,12 A la fecha, los fabricantes han publicado muy poca información acerca de la eficacia de los enjuagues de venta libre. Estos productos pueden ser efectivos por reducir el monto de bacteria, mientras que otros pueden enmascarar los olores, además este efecto enmascarante puede durar sólo un corto período.13,45,  Otro mecanismo que ha sido propuesto para la acción de los enjuagues es la inactivación de los CSV’s y su conversión en componentes no-olorosos por parte de sales de zinc.13
Loesche12 et al. han evaluado los estudios en mal olor bucal con bases científicas. Específicamente, los enjuagues conteniendo cloruro de zinc, aceites esenciales o una mezcla de aceite-agua-cloruro de cetilpiridio35 y productos, geles y pastas basados en dióxido de cloro estabilizado, redujeron los niveles de mal olor en ausencia de cepillado de lengua.12 Estos agentes tienen todos actividad antibacteriana y reducen la cantidad de microorganismos en la cavidad oral.
 En 1999 solamente, cerca de $1 billón fue gastado en los Estados Unidos en enjuagues tipo desodorantes.
Otras causas que han sido implicadas en la etiología del mal olor incluyen enfermedades sistémicas y el uso de algunas drogas.18-  Si se determina que el origen del mal olor no se encuentra en la cavidad oral, el paciente debe ser derivado a un médico. Nuestro objetivo será neutralizar los olores de origen sistémico mientras el paciente es tratado por su médico para cuidar su autoestima.
 Pensamos que las profesiones del arte de curar debieran saber como orientar al paciente que busca recuperar su autoestima y no que éste sea guiado por un empleado de farmacia o supermercado.
Resumen y recomendaciones

 Está establecido que por lo menos el 25% de la población mundial sufre de Mal aliento crónico. Los CSV’s y otros componentes orgánicos producidos por las bacterias orales que residen en la lengua son los mayores responsables del mal aliento. El rol de la enfermedad periodontal en el mal aliento queda en segundo orden.
 El examen empieza por la nariz del profesional y puede ser complementada por métodos instrumentales.
Para el tratamiento del mal aliento, limpieza mecánica, buen cepillado, hilo dental y limpialenguas, reducen los niveles de CSV’s de manera significativa. Los nuevos limpialenguas ergonómicos pueden brindar una ayuda decisiva en este terreno.
Los profesionales deberían prepararse para hacerse cargo de estos tratamientos, ya que hoy, el vacío resultante lo ocupan como dijimos los empleados de farmacias.
Sin embargo, esto no deja de ser una síntesis de una cantidad de documentos científicos que aparecieron en los últimos tiempos. Primero la importancia del estudio de los biofilms como comunidad de microorganismos que se defienden de la destrucción química sólo pudiendo ser combatidos a través de la destrucción mecánica. Esto nos haría pensar en que la placa bacteriana es una formidable defensa que sin adecuados procedimientos mecánicos sería prácticamente indestructible, como lo asegura el Scientific Council  in Dental Affaire de la American Dental Association, en una publicación de febrero de 2003. A este documento le hemos agregado conceptos que aparecieron en el mismo Journal con fecha de Junio del mismo año Es muy importante tener en cuenta también la selección y capacitación del material humano uqe debiera evaluar la calidad de los olores  a estudiar, al influencia del entrenamiento y la edad de quienes se ocupen del tema.
Por último, y no por ello menos importante, la necesidad de profundizar el conocimiento de los sentidos del olfato y del gusto y su relación con los biofilms que significan prácticamente el 92% de la flora microbiana del organismo. Demás estpá decir que con este corto artículo, no hemos hecho más que dar una semblanza de un tema un poco dejado de lado y que tanto significa para el cuidado de la autoestima de nuestros pacientes.

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