Dra. Elvira Gomes Camardella, DDs
 

Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos maxilares
Membro titular do International College of Dentists
Membro titular da Academia Brasileira de Odontologia
Membro titular da Academia Nacional de Farmácia
 

UNITERMOS: Ortopedia funcional dos maxilares; Aparelho de Bimler; Alterações cefalométricas dentoalveolares e esqueléticas; Aparelho de Fränkel; Bionator; Occlus-o-Guide.

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
 Vários são os estudos das alterações cefalométricas dos aparelhos ortopédicos funcionais evidenciando uma série de resultados divergentes decorrentes de fatores como diferentes respostas individuais ao tratamento como a heterogenidade, ausência ou discrepância das amostras e discrepâncias no delineamento da pesquisa. Este artigo objetiva analisar os efeitos cefalométricos mais comumente verificados em cada aparelho descritos na literatura e compará-los aos efeitos cefalométricos suscitados pelo aparelho de Bimler, em um caso clínico de correção de uma Classe II, 10 divisão.

Alterações cefalométricas decorrentes de diferentes tratamentos da classe II, 10 divisão, com os A.O.F., de Fränkel, Bionator e guia de erupção “Occlus-o-Guide”

Estudos cefalométricos dos efeitos dos A.O.F .
Os efeitos cefalométricos, amplamente discutidos, dos aparelhos ortopédicos funcionais, elucidaram muitas questões com respeito às respostas clínicas satisfatórias suscitadas por estes aparelhos, embora, algumas alterações de não significância cefalométrica quando analisadas isoladamente, contribuam com significativo efeito clínico quando em conjunto com outros fatores.
Em uma análise geral dos efeitos cefalométricos dos A.O.F. nos deparamos com controvérsias de opiniões com respeito ao seu efeito na restrição anterior da maxila, influenciado positivamente, segundo autores como BISHARA; ZIAJA 9, COHEN 18, CREEKMORE; RADNEY 19, FREUNTHALLER 26, HARVOLD; VARGEVIK 32, HENRIQUES 35, HIRZEL 36, MEACH 44, NIELSEN 46, OWEN 48, PANCHERS 49, PFEIFFER; GROBETY 50, e em contrapartida, advogando uma opinião contrária a esse efeito restritivo anterior, outros como BJÖRK 9; BOLMGREM; MOSHIRI 11, CALVERT; ORTH 12, CHANG 16, HAMILTON 31, McNAMARA Jr; BOOKSTEIN; SHAUGNESSY 42, MILLS 44, REEY; EASTWOOD 51  que não verificaram uma diminuição na protrusão maxilar nas amostras tratadas com os aparelhos funcionais.
 O mesmo ocorre sobre o componente mandibular em relação ao crescimento, tanto na dimensão mandibular, quanto na altura do ramo e em relação a sua posição espacial. A ocorrência de um aumento significativo do comprimento mandibular não foi evidenciado por pesquisas de ADAMS 1, ADENWALLA; KRONMAN 2, BERNSTEIN; ULBRICH; GIANELLY 6, BJORK10, CALVERT; ORTH 13, CREEKMORE; RADNEY 19, GIANELLY A .A. et al , HAMILTON;SINCLAIR; HAMILTON 30, HARVOLD 32; VARGERVIK 59, JACOBSON 39, PANCHERS 49, WIESLANDER; LAGRESTRÖM 60, sendo debatido por opinião adversa de outros autores que verificaram aumentos significantes no comprimento mandibular dos grupos tratados com aparelhos funcionais em relação aos grupos controles e com aparelhos fixos como BIRKEBAEK; MELSEN; TERP 8, BOLMGREM; MOSHIRI 11, CHANG 16, COHEN 18, DERRINGER 20, ERICKSON; HUNTER 21; FRÄNKEL 23, REEY; EASTWOOD 51, FREUNTHALLER 26, HARRIS 31, HENRIQUES 35, HIRZEL 36, URSI 61.
Com relação a melhora da relação maxilomandibular a opinião é unânime. Com a utilização dos aparelhos ortopédicos CREEKMORE; RADNEY 19, GIANELLY; ARENA; BERNSTEIN 4, NIELSEN 46 e ROBERTSON 52, a explicam pela restrição anterior da maxila associada ao deslocamento anterior mandibular. Outros autores advogam a um maior crescimento mandibular e uma não significante influência da maxila a esta normalização 4, 21, 22, 23, 24, 43.
A altura facial ântero-inferior apresenta-se significantemente aumentada com o uso dos A.O.F. e foi evidenciado com unanimidade em estudos comparativos aos grupos não tratados 11, 16, 18, 19, 20, 32, 33, 36, 39, 40, 41, 42, 45, 51, 55, 59, 60, 61 .
Nenhuma alteração no componente vertical foi evidenciado no ângulo do plano palatino ou na distância do násio à espinha nasal anterior decorrente do uso dos A.O.F. 42, 52. Todavia, o ângulo do plano mandibular apresentou-se com tendência a um suave aumento 4,30, 46 ou a manter-se estável 4, 42.
Quanto à resultante de crescimento verificam-se diversidades de opiniões. A utilização dos A.O.F. segundo FRÄNKEL 23, proporcionam um maior crescimento no sentido horizontal. SCHULHOF e ENGEL 55 declaram que esta manifesta-se maior no sentido vertical enquanto outros autores defendem a manutenção do padrão 50, 6, 30 ,35; 41 , 45, 49, 54, 56, 60.

Efeitos cefalométricos dos aparelhos de Fränkel, Bionator e Guia de Erupção (Occlus-o-Guide)
Alguns autores como CREEKMORE & RADNEY18, RIGHELLIS, Mc NAMARA;BOOKSTEIN ;SHAUGHNESSY 41,FALCK & FRÄNKEL 21, URSI 66, ALMEIDA 3, TORUÑO 60, evidenciaram um aumento efetivo do corpo mandibular nos tratamentos da Classe II 10 divisão com o aparelho de Fränkel. OWEN 49, verificou que o ângulo nasolabial não se alterou com a utilização deste aparelho. Demonstrou-se que não ocorreu um efeito restritivo no avanço da maxila ou este apresentou-se leve. Os incisivos superiores apresentaram uma inclinação para lingual e os inferiores para vestibular, favorecendo um perfil mais convexo, porém harmônico, com protrusão do lábio inferior, devido a menor retrusão das estruturas dentoesqueléticas superiores e uma movimentação natural ativa para anterior.
 HAMILTON;SINCLAIR ;HAMILTON30, em 1987, verificaram um aumento significante das larguras intermolares superiores, intercaninos e intermolares inferiores, confirmando este efeito inerente do aparelho. Verificou-se um aumento da AFAI.
 Com relação ao Bionator, BIGLIAZZI, KESSNER & FALTIN JÚNIOR 6 em 2000, utilizando a análise cefalométrica das contrapartes de Enlow verificaram um aumento da dimensão horizontal do corpo mandibular, corroborando com achados de HENRIQUES 35, MAMANDRAS & ALLEN 39 e BOLMGREN & MOSHIRI 11. Entretanto este aparelho segundo alguns estudos, não provoca alteração significativa na posição do incisivo inferior 6, 11; 25 , não alterando a posição do lábio inferior 25, porém, esta característica não ocorre com os incisivos superiores, que demonstraram uma inclinação lingual significativa 11, 25. A terapia com o Bionator possibilitou uma normalização da curva de Spee 6 e da aplicação do princípio da “erupção diferencial de Harvold” favorecendo significantemente a correção da má oclusão de Classe II. Verificou-se o aumento da AFAI6, 25, 11, 35 e uma harmonia no perfil facial, sem alteração significante do padrão facial 6, 25

 Os efeitos cefalométricos do aparelho Guia de Erupção “Occlus-o-guide”, que possui a característica de posicionador dentário e aparelho ortopédico funcional, foram verificados nos estudos de PEREIRA52 ; SILVA60; POURRAHIMI54 significante efeito de retrusão e de inclinação para lingual e restrição do desenvolvimento vertical dos incisivos superiores5 , 45, 52, 54, 60 concomitante à uma inclinação para vestibular dos incisivos inferiores 52,54 em relação à sua base óssea .
Houve uma melhora significante no trespasse horizontal e vertical após 26 meses de uso do aparelho decorrente de um crescimento mandibular significante. Segundo SILVA 60 a restrição ao desenvolvimento vertical dos incisivos superiores 45, 52, 54, 60 e do maior desenvolvimento dos molares inferiores52, 60 possibilitou a normalização da relação ocluso-vertical de forma significante.
 Observou-se um aumento estatisticamente significante da altura facial ântero-inferior, entretanto sem alteração do padrão de crescimento 52, 54, 60.
 

EFEITOS CEFALOMÉTRICOS DO APARELHO DE BIMLER
APRESENTAÇÃO DE UM CASO CLÍNICO

· Aspectos clínicos gerais, intra e extrabucais
O paciente, leucoderma, com 8 anos e três meses de idade, apresentou no exame clínico inicial uma respiração bucal, deglutição atípica, face com características adenoidéias, com ausência de selamento labial passivo, bases maxilar e mandibular atrésicas, acentuado trespasse vertical e horizontal com linhas médias coincidentes. O perfil mole do paciente apresentava-se convexo, com altura facial ântero-inferior satisfatória. Em uma visão frontal, a face apresentava-se simétrica e dolicocefálica. O paciente apresentava uma maloclusão de Classe II, 10 divisão de Angle, na fase da dentadura mista, com incisivos superiores acentuadamente inclinados para a vestibular e protruídos e os inferiores bem posicionados em suas bases ósseas.

· Análise funcional
Na análise funcional os movimentos mandibulares apresentavam-se normais, sem desvio, incluindo o limite de abertura bucal. Nenhum ruído foi diagnosticado durante os movimentos excursivos mandibulares.

· Análise radiográfica
O exame da radiografia panorâmica inicial revelou um desenvolvimento normal dos dentes e das estruturas ósseas. As radiografias periapicais não sugeriram qualquer sinal de reabsorção radicular prévia.
 O diagnóstico cefalométrico indicou segundo Tweed uma predominância do crescimento vertical com o FMA igual a 30 0 um posicionamento retruído da maxila determinado pelo SNA igual a 79 0 e uma mandíbula acentuadamente retruída indicada pelo SNB de 72 0 originando um ANB de 9 0 constatando-se um extremo caso de Classe II. O perfil ósseo apresentou-se convexo com 15,5 0 e o ângulo interincisal de 113 0 indicando uma bi-protusão dentária, de acordo com a análise de Bimler.
 
 

PLANO DE TRATAMENTO
O tratamento constou de duas fases onde utilizou-se para a correção da Classe II, 1 0 divisão, o aparelho de Bimler “standard” tipo “A” , indicado para este tipo de maloclusão. A duração da primeira fase foi de 12 meses e da segunda fase 18 meses, sendo que ao final deste período, o paciente foi orientado a utiliza-lo como contenção ativa durante 6 meses.
O paciente apresentou ao final do tratamento, excursões mandibulares satisfatórias, balanceadas, eliminando a necessidade de qualquer ajuste oclusal posteriormente.
 

Aparelhos tipo A “standard”  utilizados na primeira e segunda fase do tratamento Figura 3

MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS INICIAIS E FINAIS
Análise cefalométrica de Bimler – índice de verificação do tamanho e do crescimento em milímetros-Tabela A

  Superposição da mandíbula sobre Ar e sobre a borda inferior – Figura 4 e 5 - *Fator 1 –Inclinação superior do perfil; Fator 2 –Inclinação inferior do perfil; Fator 3 inclinação mandibular; Fator 4 – inclinação maxilar; Fator 5 – inclinação do clívus; Fator 6 – inclinação do eixo de força; Fator 7 – inclinação de SN; Fator 8 – flexão mandibular; fator 9 –inclinação esfenoidal; Fator 10 – inclinação nasal  - Tabela B

Índice dentário: Ângulo interincisivo inicial de 113 0 e final 125 0

MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS FINAIS
Houve uma restrição do movimento anterior da maxila, os incisivos centrais superiores inclinaram-se para lingual, entretanto mantiveram-se na mesma posição em suas bases ósseas (Fig 6). Os incisivos inferiores apresentaram uma restrição em seu desenvolvimento vertical, ocorrendo uma intrusão e uma suave inclinação para vestibular. O ângulo interincisal inicial de 113 0 alterou-se para 125 0, possibilitando um relacionamento satisfatório entre as bases ósseas e uma relação normal interincisiva. Os primeiros molares superiores e inferiores obtiveram um desenvolvimento vertical significativo possibilitando uma melhora da relação ântero-posterior decorrente da movimentação dentária mesial na área alveolar inferior, do crescimento da base mandibular e da inibição ao movimento mesial nos molares superiores segundo o princípio da erupção diferencial de Harvold, possibilitando a normalização do trespasse vertical e corrigindo a relação molar de Classe II (Fig. 6).
O índice SAGA (TABELA A), demonstrou o significante aumento de tamanho no complexo ósseo maxila temporal embora um incremento mais significativo tenha ocorrido na base óssea mandibular evidenciada por meio da longitude diagonal da mandíbula corroborando para um perfil harmônico. Podemos observar o significativo crescimento em altura do ramo mandibular (Fig. 4) acompanhando o desenvolvimento vertical dentoalveolar posterior mais evidente na porção inferior como demonstram as Figs. 4 e 5, evidenciando que as alturas faciais ântero e póstero- inferior mantiveram-se proporcionais possibilitando uma ausência de rotação horária mandibular.
Verificando-se a superposição das telerradiografias iniciais e pós-tratamento, (Fig. 6), observa-se a harmonia do perfil mole e a presença de um selamento labial passivo corroborando com as medidas cefalométricas do perfil iniciais de 15 0 perfil convexo, para 8 0, perfil reto ao final do tratamento. As significantes alterações dentoalveolares observadas cefalometricamente (erupção diferencial, alterações dentárias, inclinação dos incisivos), foram estabilizadas por meio das alterações ósseas possibilitadas pelo crescimento 4, 6, 11, 40, 42, 59, 51, 61, 65, 66 (aumento da protrusão mandibular por meio do comprimento efetivo da mandíbula, diminuição da protrusão maxilar), o que justifica o maior tempo de tratamento com os A.O.F.

DISCUSSÃO
As alterações cefalométricas propiciadas pelo tratamento com o aparelho de Bimler demonstraram-se satisfatórias e semelhantes aos efeitos verificados pelos demais A.O.F.
 O resultado relativo ao equilíbrio dentoalveolar entre as bases ósseas corroborou com os encontrados nos estudos com os A.O.F. 4, 19, 21, 22, 23, 24, 43, 46, 52. Entretanto alguns aspectos identificaram-se com os efeitos suscitados especificamente por um ou outro aparelho.
Os incisivos inferiores sofreram poucas modificações em relação à sua inclinação. Similarmente ao efeito verificado pelo Bionator 11, 25. As distâncias intercaninos e intermolares aumentaram eliminando a compressão maxilar e mandibular apresentadas inicialmente. Mesmo efeito foi verificado em estudos com o aparelho de Fränkel 31 e com o Guia de Erupção (Occlus-o-Guide) 5.
Com relação à maxila, no caso clínico apresentado, verificou-se uma predominância do deslocamento para baixo e um suave movimento para anterior. Entretanto a posição antero-posterior do incisivo superior manteve-se. Efeito semelhante, porém mais acentuado, foi demonstrado pelo Guia de Erupção (Occlus-o-Guide) 54, 60 onde os incisivos apresentaram uma inclinação e uma retrusão para a lingual.
 As dimensões mandibulares apresentaram um aumento significante tanto no ramo quanto no corpo mandibular favorecendo a eliminação da discrepância acentuada ântero posterior apresentada inicialmente corroborando com os estudos desenvolvidos nos aparelhos de Fränkel, Bionator e do Guia de Erupção.
 Neste caso clínico o aparelho de Bimler demonstrou-se satisfatório na normalização da relação ântero posterior das bases ósseas. Contudo não alterou o posicionamento do lábio inferior (normalmente verificado nos A.O.F. com exceção do Bionator) pelo efeito de vestibularização dos incisivos inferiores. Os escudos labiais inferiores mantiveram o posicionamento e a inclinação dos incisivos. Comparativamente verifica-se semelhante efeito no Bionator 6, 11, 25. Muitas vezes a indicação de uma extração de pré-molares justifica-se pela harmonia do perfil labial inferior. A força exercida pelo aparelho nos incisivos inferiores na propulsão da mandíbula em um tratamento de Classe II, divisão 1, causa este efeito algumas vezes indesejável quando o perfil labial inferior é harmônico.
A movimentação mesial dos dentes inferiores é demonstrada no traçado final (Fig. 6). O acrílico na parte superior do aparelho possibilitou uma restrição do movimento anterior dos dentes superiores em erupção. Em contrapartida os dentes inferiores movimentaram-se livremente para o lado mesial, guiados pelo componente lingual do aparelho. Efeito semelhante foi verificado no uso do Bionator 32. Entretanto no Bionator, este movimento pode ser controlado paulatinamente por desgastes no acrílico na sua parte inferior. A possibilidade de controle da erupção com o acrílico é mais favorável quando se deseja menor movimento mesial e maior vertical. O aparelho de Bimler não possibilita este controle.
O tratamento deste caso clínico de Classe II, divisão 1, com o aparelho de Bimler apresentou-se satisfatório e corroborando com a literatura consultada. Julga-se oportuno uma análise prévia dos diferentes tipos de A.O.F. e suas respostas, confrontando-as com as características e os efeitos almejados no tratamento. Embora a maior parte dos efeitos cefalométricos dos A.O.F. apresentem-se semelhantes, há peculiaridades que devem ser analisadas, incrementando os benefícios do tratamento.
 Entretanto ressalta-se que o tempo de tratamento, grau da má oclusão, padrão de crescimento, idade do paciente e outros demais fatores podem alterar as respostas ao tratamento.
 

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