É o que argumenta o Prof. Pierangelo Angeletti, especialista e mestre em Deontologia e Odontologia Legal, Professor da Universidade Cruzeiro do Sul – UNICSUL, Pós-graduado em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde – FGV / HCFMUSP Especialista em Odontologia em Saúde Coletiva – FSP / USP e Vice- Diretor do Departamento de Odontologia Legal da APCD – Central. Com indiscutível experiência, Pierangelo afirma que a elaboração do prontuário odontológico é um dos desafios que o cirurgião-dentista está enfrentando, desde o advento do Código de Defesa do Consumidor.
 
 

Prof. Pierangelo Angeletti

Com a lei do consumidor, o paciente passou a exercitar seus direitos, mudando o perfil de relacionamento de mero paciente para cliente que contrata um serviço odontológico para satisfazer suas necessidades de saúde bucal.
O prontuário odontológico é uma coleção de documentos com informações do cliente e não apenas de uma ficha clínica como parece ao entendimento de muitos cirurgiões-dentistas.
Esta coletânea de dados a respeito da saúde do cliente é composta de:
a) identificação do cliente;
b) ficha de anamnese;
c) ficha clínica – estado atual do cliente;
d) ficha clínica – plano de tratamento e previsão dos custos;
e) ficha clínica – estado pós-tratamento do cliente;
f) termo de consentimento livre/informado para execução do plano de tratamento;
g) relatório da evolução do tratamento clínico/protético proposto e consentido;
h) cópias carbonadas de atestados, receitas, orientações pré e pós tratamento, encaminhamentos para outros profissionais e para laboratórios de exames complementares e protéticos, entre outros;
i) cópias de exames complementares realizados pelo paciente;
j) termo de consentimento para utilização das informações para serem utilizados em trabalhos, eventos e publicações científicas;
k) cópias de modelos de gesso;
l) cópias de esquemas de tratamentos e/ou orientações técnicas;
m) cópias de cartas ou telegramas em caso de abandono do cliente no tratamento;
n) cópias de fotografias realizadas durante o tratamento;
o) gravações de fitas – audio / vídeo realizadas durante o tratamento;
p) outros documentos que o profissional considerar importante;
Todas as informações referente ao nosso cliente são de extrema importância porque nos fornecem subsídios clínicos, administrativos e legais. Não podemos esquecer de que o prontuário odontológico é um dever do cirurgião-dentista em elaborá-lo e um direito do paciente.
Além do valor clínico dos dados coletados referentes ao cliente, apresenta importância odonto-legal, pois possibilita a identificação humana em casos de acidentes de massa, de carbonizados ou em processo de decomposição e esqueletização.
O prontuário não apresenta uma forma definida ou formatada. Ele não é estático. É dinâmico. Deve reunir todos os resultados obtidos na exploração clínica e serem anotados convenientemente, sem rasuras, permitindo ao profissional, interpretá-los e avaliá-los, contribuindo, desta forma, para a elaboração do diagnóstico, prognóstico, plano de tratamento e proservação do estado de saúde bucal do cliente.
Todo prontuário, para ser completo, deve apresentar constância de dados. Não deve ter rasuras, nem ser escrito à lápis, nem conter informações codificadas, deve ser claro, legível para o entendimento de outros profissionais e para o paciente.
O por quê destas observações é de que, o cliente tem o direito de pedir a cópia do seu prontuário e de tudo que há nele. Eu disse TUDO. Pois o prontuário pertence ao cliente, sendo o profissional mero depositário da guarda do mesmo e, não devendo, em hipótese alguma, negar o seu conteúdo quando solicitado, para que o cliente guarde consigo ou leve para outros profissionais.
Por outro lado o prontuário constitui no veículo de comunicação entre os profissionais da saúde. Nos casos de instituições de ensino, clínicas ou consultório com várias especialidades, possibilita que cada profissional realize sua especialidade e terapêutica medicamentosa sem interferir no procedimento de outro colega e nem comprometer a saúde do cliente, preservando sua integridade física.
Você que está lendo esta matéria acredito que esteja se perguntando do por quê de tanta precaução com relação ao prontuário; ou estará apavorado porque não faz nada do que leu em seu consultório. Está tudo uma bagunça. Ou dirá que o Pierangelo está querendo uma conduta profissional fora da realidade do Brasil ?
Pode parecer certo preciosismo da minha parte informar das formalidades na confecção do prontuário odontológico, mas a experiência nos processos de pacientes movidos contra os cirurgiões-dentistas vem crescendo com a quantidade de profissionais que são colocados no mercado de trabalho a cada ano. Por outro lado, os advogados estão se especializando nos processos que envolvem cirurgiões-dentistas.
Ter um prontuário bem formulado atrai a atenção do cliente, pois ele se sentirá seguro com relação aos cuidados que você dará à sua saúde, mostrando para ele que você é cuidadoso e zeloso de seus atos, buscando a melhor solução dos problemas bucais.
Por outro lado, o prontuário possibilita o conhecimento do seu cliente, melhorando o relacionamento entre ambos, bem como valoriza a imagem da odontologia e do cirurgião-dentista, evitando-se informações distorcidas, esquecimentos e, mais, será o seu advogado caso se envolva com alguma ação judicial.
As orientações fornecidas quanto a elaboração de um prontuário em papel, isto é, um prontuário físico, por outro lado, estas mesmas informações podem ser feitas digitalmente – conhecido como Prontuário Eletrônico.
Sua importância, praticidade e organização possibilita um meio auxiliar nos casos de perdas, extravios e até furto do prontuário, podendo reproduzi-lo a qualquer tempo.
A digitalização do prontuário seria importante no caso que estou atuando como assistente técnico de um colega que foi processado civilmente por ter causado muitos danos a um paciente. Esta ação judicial envolve o tratamento de reabilitação com utilização de próteses fixas em porcelana, endodontias, dentistica, periodontia e implantes.
O caso é muito complexo, como o tratamento da paciente. Por outro lado, devido a quantias altíssimas despendidas pelo tratamento e ainda mais por vir, a paciente deixou de honrar seus compromissos financeiros, levando o profissional a retardar sua conclusão, sem deixar de dar todo o atendimento. Porém, sem perceber, durante um tratamento, por descuido, deixou a pasta com toda a documentação, contendo fichas, radiografias, fotografias, entre outros, ao alcance do paciente. Por um momento que o C.D. se ausentou da sala, estes documentos foram levados e ele somente se deu conta no dia seguinte.
Sem provas que pudessem incriminar o paciente, um dia bate a sua porta um Oficial de Justiça com uma intimação, isto é, foi processado. Apresentando-se ao Fórum com seu advogado deparou-se com o processo movido por aquele paciente que pairava a suspeita de furto de toda a documentação.
Seu advogado informou que cabe ao profissional provar que não cometeu nenhum dano ao paciente – no Código de Defesa do Consumidor é chamado de Inversão do ônus da prova.
Este caso é recente e está em andamento e já executei a perícia. Agora resta provar que o C.D. não cometeu nenhum erro, ou seja, não executou procedimentos não reconhecidos pela boa prática da Odontologia.
Colegas, este relato de caso serve para alertar os profissionais que devem proteger suas anotações e documentos gerados durante o atendimento odontológico. Por outro lado, vem enfatizar a importância da digitalização desses documentos, resguardando e protegendo a integridade moral e profissional do cirurgião-dentista.