Está página é feita com informações da Clínica de Diabetes do HOSPITAL SÃO JOSÉ, de Alegrete,  e seu Responsável Dr. Carlos Thompson Flores.

TRANSCRITO DA REVISTA INCOR PUBLICAÇÃO DO INSTITUTO DO CORAÇÃO DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO E DA FUNDAÇÃO ZERBINI - MARÇO 2001

PREVENÇÃO

Desde que o Incor foi criado, dentistas e  cardiologistas trabalham em conjunto.

Nada é mais revelador do que a boca. Por isso, o dentista pode ter um papel fundamental no diagnostico precoce de doenças como câncer de boca ou leucemia. Diante desta constatação, a maior interação entre odontologia e medicina pode salvar vidas, como a de Vera Greer.

Foi numa consulta de rotina que o meu dentista detectou uma pequena mancha no céu da boca ou palato mole, como ele explicou. Ficava um pouco acima da "campainha", na garganta, e ele me fez jurar que procuraria um especialista.
Como não conhecia nenhum, indicou-me um professor da USP, um otorrinolaringologista.
Marquei uma consulta para dali a dois dias e me lembro que, enquanto esperava pelo elevador no hall, fiquei olhando para os nomes do painel. Era um daqueles edifícios só de clinicas medicas, na rua Arthur Ramos. Um deles me chamou a atenção era de um oncologista que ficava no sétimo andar. Senti um calafrio e pensei: ainda bem que eu não estou indo para o sétimo. O especialista me disse que infelizmente não poderia me ajudar e que me encaminharia para um colega, recém-chegado dos Estados Unidos. Quando me disse o nome, imediatamente me deu um estalo: mas esse é o medico que fica no sétimo andar. Ele mesmo ligou e lá  foi eu. Após o exame, ouvi a notícia que deveria fazer uma  cirurgia para que a mancha fosse retirada e a biopsia providenciada. O mais rápido possível, disse ele.

Eu estava tão perplexa que quando voltei ta a mim, ele me perguntava se poderia marcar a para sábado. Era uma quarta-feira e passava a das 19 horas. Eu disse que não, que precisaria consultar outros profissionais pare ver se me livrava daquele diagnostico assustador. Por intermédio de uma amiga, fui parar no  Hospital do Câncer e a cirurgia foi mesmo realizada. O resultado da biopsia mostrou a presença de células alteradas, mas num exame mais profundo o resultado foi negativo.

O medico cirurgião  que me atendeu disse que eu deveria rezar e agradecer ao meu dentista pelo resto dos meus dias, pois fatalmente aquela   mancha evoluiria desordenadamente e a minúscula glândula salivar tinha 99% de chance de se tornar um câncer.
Depois disso, fiz acompanhamento por muito tempo e aprendi a observar o céu da boca. Essa é uma historia com final feliz graças a um dentista muito competente. Ele me livrou de um problema terrível que e o câncer de faringe e boca. Provavelmente, Thomas não existiria. Foi cuidando de mim, no hospital, tendo que ficar completamente sem falar, que Joe, meu namorado na época, me conquistou!"

Apesar de não existir atestado de óbito que aponte como causa primaria a lesão no dentes, diversas doenças podem começar assim e evoluir para um quadro infeccioso. Investir na prevenção odontológica pode ser o melhor caminho para diminuir gastos com UTI

POR DINAURA LANDINI

O dente pode mantar essa é a mensagem que o Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (Crosp) escolheu para sua campanha, iniciada no segundo semestre do ano passado. É traumática e direta para atender um objetivo: alertar para os riscos a que estão expostas as pessoas que deixam de dar a devida atenção à saúde bucal. Entre eles, o destaque para a endocardite bacteriana que em 40% dos casos tem origem bucal, segundo índices levantados pelo Incor e destacados no material de divulgação que está sendo distribuído por todo o Estado de São Paulo e requisitado por secretarias de saúde e Conselhos de outros Estados.

Dr. Moacyr da Silva, do Crosp,  alerta para a prevenção e a  necessidade de incentivar  maior interação entre  odontologia e medicina

Além de alertar para a necessidade de prevenção, o Crosp também procura incentivar maior interação entre odontologia e medicina, médicos e dentistas, ou seja, profissionais da área clínica que devem ter os olhos voltados pare a saúde global. Problemas na boca - nos dentes e gengivas - têm repercussão geral sobre o organismo. "Não há atestado de óbito que aponte como causa primária a lesão no dente. Mas diversas doenças podem começar assim, outras se agravam com a lesão que compromete a polpa, inflada a gengiva e provoca um quadro infeccioso. Investir em prevenção odontológica é diminuir gastos com UTI. E zelar pela saúde é a base do código de ética", enfatiza o dr. Moacyr da Silva, presidente do Conselho Regional de Odontologia e professor da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP). O dentista pode ter um papel fundamental no diagnostico precoce de doenças como câncer da boca ou leucemia por exemplo.   Esse profissional precisa estar preparado para o atendimento adequado dos pacientes especiais: portadores de problemas cardíacos como hipertensão, lesões valvares, diabetes, entre outros. A anamnese cuidadosa, extra-oral, pode evitar problemas graves e, principalmente, situações de emergência no consultório.

 "A consulta deve ser odontológica. O dentista não deve fazer apenas o orçamento odontológico. E, sempre que necessário, deve interagir com o clínico ou o cardiologista do paciente. Essa postura cooperativa transmite segurança", recomenda o dr. Eduardo Andrade, da Faculdade de Odontologia da Unicamp, no material educativo da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas.

Responsabilidade

Desde que o Incor foi criado, dentistas e cardiologistas trabalham em conjunto. Isso porque, se a saúde bucal éimportante para a saúde geral de qualquer pessoa - no caso de portadores de cardiopatias congênita ou de valvulopatias - ela é fundamental.  O dentista deve dedicar atenção especial as pessoas submetidas a transplante do coração.
A bactéria Streptococcus viridians é um microorganismo inofensivo, parte da flora normal da boca, porém pode causar sérios problemas ao entrar na circulação quando houver um sangramento - em casos de escovação ou procedimento odontológico. Quando isso ocorre, a quantidade de bactérias
aumenta normalmente, porque o sistema imunológico tem a função de combater essa bacteremia transitória. Entretanto, a bactéria pode penetrar na circulação e, ao passar pelo coração com lesão no endocardio (provocada por febre reumática) ou nas valvas, pode desencadear a endocardite infecciosa.
Vai se estabelecer nesse local, colonizar e quebrar o sistema de proteção do endocárdio, provocando uma doença  mais grave.

Dr. Neves: a experiência acumulada  com o paciente cardiopata atendido pelo  serviço de Odontologia do Incor é  matéria-prima para o curso de aprimora-  mento em odontologia hospitalar.

A experiência acumulada com o paciente cardiopata pelo Serviço de  Odontologia do Incor é a materia-prima do curso de aprimoramento em Odontologia hospital. "A nossa interação direta sempre foi com o Grupo de Válvulas, mas a cada dia novos estudos alargam nossa visão para outras questões como a interação com outras drogas e doenças como diabetes, problemas hepatico-renais, e hematológicos", comenta o dr. Ricardo Simões Neves, responsável pelo serviço. A experiência acumulada com o paciente cardiopata pelo Serviço de  Odontologia do Incor é a materia-prima do curso de aprimoramento em Odontologia hospital. "A endocardite é responsável por uma alta morbidade e por significativas taxas de mortalidade. Em torno de 20% dos doentes, não sobrevivem. O Incor, que é um centro de referência dessa doença, registra a cada mês entre dez e doze pacientes com endocardite, a maioria com problemas bucais ", comenta o dr. Max Grinberg, diretor da Unidade Clínica de Valvopatia do Incor, que tem participado das palestras promovidas pelo Crosp.

Visão Hospitalar

Antonio Lisboa, 47 anos, nasceu no interior da Paraíba e trabalhava como garçom em São Paulo.
Desde 1991, o seu caso vem sendo acompanhado pela equipe do Instituto Central do Hospital
das Clínicas (HC).  Agora, no 4o lugar da fila de transplante duplo ? fígado e pâncreas ? precisou
passar por um tratamento bucal completo onde os focos identificados foram tratados: caries,
gengivite e o comprometimento ortodôntico. Tudo para impedir riscos eventuais aos novos
órgãos que vai receber.

Dra. Eliane: "Há estudos que demonstram a  ocorrência de partos prematuros ligados  doenças infecciosas na boca, pela liberação  de toxinas. A boca está inserida no resto do sistema."

A rotina da Divisão de Odontologia do IC-HC e assim: abordagens especiais de bebês a área de geriatria, mas sempre partindo do pior, em função do número limitado de atendimento. "Um paciente com diagnóstico de hérnia inguinal pode muito bem ter a origem do problema num dente com foco. O médico precisa estar atento a esses quadros infecciosos. E o dentista, à patologia bucal que pode exacerbar um quadro estável ", alerta a dra. Eliane Barbosa Prado, diretora da divisão onde a tônica é a interação com as diversas clínicas. "A boca esta inserida no resto do sistema. Não e possível dissociar", diz ela. Outro tipo de paciente que tem prioridade na divisão são os que serão submetidos a quimio-radioterapia na região cabeça/pescoço, também para evitar problemas futuros. Mas, a visão hospitalar é a base que a equipe procura repassar para o grupo que faz

aprimoramento todos os anos no HC, passando pelos serviços do Incor, IC, Ortopedia e Psiquiatria.
A mensagem principal é que a experiência do hospital deve ser usada no consultório, principalmente, no diagnostico precoce, porque nada e mais revelador do que a boca.
Entre os alertas: sangramento na gengiva pode ser indício de doença de coagulação (hemofilia leve ou leucemia); mobilidade nos dentes, de leucemia; lesões na gengiva, também de alguns tipos de leucemia; lesão precoce de câncer bucal ou úlcera repetitiva. É bom observar também infiltração e crescimento de gengivas: palidez da gengiva pode ser sinal de anemia; lesões orais de cândida indicam doença imunológica "A saúde bucal faz parte do tratamento de paciente portador de diabetes, da estabilização do quadro. E há estudos que demonstram também a ocorrência de partos prematuros ligados a doenças infecciosas na boca, pela liberação de toxinas'', comenta a dra. Eliane.

Antes do transplante de fígado e pâncreas,  Antonio Lisboa precisou passar por um  tratamento bucal completo. O  objetivo é  impedir eventuais riscos aos novos órgãos  que vai receber.

Ouvir queixas deve ser também um papel do dentista, pois há uma  série de indícios que podem ser reveladores. A menopausa pode vir acompanhada de ardência na língua;  redução de saliva pode acarretar ferimentos constantes com a ponte e levar a alterações endócrinas, vitamínicos neurológicas, por exemplo. A experiência do hospital deve ser usada no consultório, principalmente no diagnostico precoce, porque nada é mais revelador do que a boca.

A cefaléia também pode ter origem em problemas dentários ou do maxilar. No Brasil, cerca de 13 milhões de pessoas sofrem de dor craniofacial em
função do aparelho mastigatório.

Dor Orofacial

Há um tipo de paciente, cada dia mais comum, que se queixa de dor de dente que não é dor de dente. Essa é a maneira simples que o dr. José Tadeu Tesseroli de Siqueira usa para definir um paciente quase sempre desacreditado e para o qual o diagnostico preciso é cercado de dificuldades. O Grupo de Dor

Dr. Siqueira: " Em 7% dos casos tratados  pelo Grupo de Dor Orofacial foi detectada  neoplasia maligna.

Orofacial do ICHC procura destrinchar os problemas que surgem da estrutura da face, dores com expressão clinica semelhante, mal localizadas e difusas e que geralmente se espalham pelo corpo. Nessa região, rica em formações nervosas, os problemas muitas vezes têm origem no aparelho mastigatório, em próteses mal adaptadas, e até em estresse e tensão muscular. "Mas, ninguém quer viver com dor. Procurar o dentista é quase sempre a primeira opção. As vezes, o problema está, mesmo, apenas no dente. Mas o profissional precisa estar preparado para uma abordagem cuidadosa para evitar complicações. Em 7% dos casos novos que vieram para o Grupo de Dor Orofacial, foi detectada neoplasia maligna. A queixa era de dor atípica, o paciente chegava a acordar à noite.

Quando não há alteração de simetria da face, ela não é visível", explica o dr. Siqueira.
Os problemas resumidos na sigla ATM (articulação temporomandibular) são mais comuns entre mulheres. Exigem, às vezes, medicação associada à acompanhamento psicológico. A cefaléia também pode ter origem em problemas dentários ou do maxilar. No Brasil, cerca de 13 milhões de pessoas sofrem de dor craniofacial em função do aparelho mastigatório.

Próteses

Desde 1978, as médicos ortopedistas trabalham com próteses brasileiras: joelho e quadris são as mais comuns; ombro e cotovelo vêm em seguida; tornozelo e disco intervertebral ainda são desafios. No mundo, 1 milhão de pessoas recebem próteses todos os anos, o que já é considerado um problema saúde pública.

Dr. Thomazelli: " A prótese é uma  peça de reposição que precisa de  um campo saudável"

Também é crescente a preocupação com a saúde bucal, porque infecções  que perambulam pelo organismo podem inutilizar uma prótese. Os médicos alertam para infecções na pele como a erisipela. O quadro se agrava quando se leva em consideração que a populacao?alvo desse procedimento geralmente já está entrando na casa dos 60 anos e possui outros complicadores: enxerga mal, tem hipertensão, diabetes e problema dentário. "A prótese é uma peça de reposição que precisa de um campo saudável. Como ela não tem sistema de defesa, acaba sendo um lugar favorável para as bactérias liberadas pela bacteremia. Surgem as complicações como a ostiomielite. Os ossos que estão na proximidade também tem características particulares são muito compactos, grande parte é mineral e tem pouca defesa. Se não forem estimulados pelo movimento de compressão e pressão que acontece durante o esforço e o exercício, transformam-se em tecido fibrosos” explica o dr. João Thomazelli.

Por isso, além da presença antibioticoterapia, os portado de prótese precisam fazer exercícios físicos como caminhada e hidroginástica que vão garantir a saúde do osso na entorno. E a ingestão de cálcio também é obrigatória, para os dentes e para a saúde óssea. "Muita gente se recusa a tomar cálcio com receio da formação de cálculos renais, mas estudos já demonstraram que o cálcio exógeno (ingerido e não produzido pelo organismo) não tem esse efeito", completa o  dr. Thomazelli.
 
 

INFECÇÃO BUCAL E ATEROSCLEROSE Pesquisas têm associado as infecções, inflamações e outras afecções de gengiva com a aterosclerose. Dessa forma, seria possível também fazer ligações entre a saúde bucal e a ocorrência de eventos cardíacos como o infarto. "O acumulo de células inflamatórias ativadas na placa aterosclerótica, têm como a constatação de níveis séricos elevados de marcadores de inflamação (Proteina C - reativa) sugerem a participação do mecanismo inflamatório na aterosclerose", explica o dr. Sérgio Ferreira de Oliveira, da Unidade Clinica de Aterosclerose do Incor. De acordo com o dr. Oliveira, já foram publicados estudos também sobre a presença de infecção na parede arterial pós Clamídia Pneumoniae ou Herpes simples; Helicobacter pilori no trato gastrointestinal; Posphromonus gingivalis em gengivites; Citomegalovirus (CMV) em transplante cardíaco e reestenose pós?angioplastia. "Estudo experimental com infecção de Posphromonus gengivalis em ratos submetidos a dieta com alto teor de gordura para formação de placa de ateroma aumentou a resposta  inflamatória a essa bactéria", acrescenta. Outros estudos sugerem a participação da infecção periodontal nos eventos ateroscleróticos como:  * infecções dentárias foram mais comuns em casos de AVCI comparados a controle  * index gengival foi correlacionado significativamente com a fibrinogênico e contagem de leucócitos ajustados por idade, tabagismo e estado socioeconômico. * níveis plasmáticos de colesterol, LDL e triglicérides foram mais altos em 46 casos de periodontites * atividade do fator VIII é maior em pacientes com mau estado dentário * em estudo cross-seccional em 1.384 homens, foi constatada a relação entre número de dentes perdidos e maior prevalência de doença arte coronária.  Apesar de algumas evidencias sobre a presença de agentes infecciosos processo inflamatório da aterosclerose, esse é ainda um longo caminho a ser percorrido.

 

Negligenciar a saúde bucal não resulta apenas em dentes lesionados ou em extração. Ela é responsável por 20% da falta em serviço e pela queda de produção
 
 
 

ODONTÓLOGO CHEGA AO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA De acordo com a Federação Dentaria Internacional o Brasil é responsável pela formação de 11% dos dentistas do mundo, sendo 1 para cada 1.241 habitantes. São mais de 150 mil dentistas no Pais; em São Paulo, 1 para cada 840 habitantes. Apesar disso, um quinto da população brasileira jamais foi ao dentista, como mostra um levantamento da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). No meio rural, o índice chega a 32%, o que equivale a quase 30 milhões de brasileiros. Para agravar ainda mais o quadro, sabe?se que o consumo de escovas de dentes também ainda é muito pequeno. São vendidas apenas 90 milhões de unidades por ano, diante de uma população estimada em 140 milhões de habitantes. O número ideal seria de 600 milhões de unidades por ano, calcula o Crosp. "A saúde bucal ruim não acaba apenas em dentes lesionados ou em extração. Ela e responsável por 20% da falta ao serviço e pela queda de produção, o que a Organização Mundial de Saúde (OMS) chama de absenteísmo por ausência física e de corpo presente, ou seja, o funcionário não consegue se concentrar pois está com dor de dente. A saúde bucal é uma prioridade sanitária. E a odontologia é cara porque não há prevenção, alerta o dr. Silva. Em dezembro de 2000, a portaria 1.444 do Ministério da Saúde inclui odontólogo nas equipes do Programa Saúde da Família, medida comemorada pelo Crosp que vê na municipalização o impulso que faltava para mudar a situação. “ A população precisa se conscientizar para exigir mais atenção. Oferecer os dois serviços ? o medico e o odontológico -  sai mais barato", comenta.

 

Pacientes hipertensos são os mais freqüentes em consultórios odontológicos, pois a doença esta presente em 12% da população brasileira, acima de 20 anos
 

Diabetes
 Em cada grupo de 12 pessoas, uma  pode ser diabética. Da população total de diabéticos, 10% é dependente de insulina, 4% está acima dos 40 anos. No consultório dentário, esse paciente deve ter uma atenção especial, passar por uma anamnese que levante dados importantes como os últimos exames,  complicações recentes, sintomas como boca seca, sede e fome exageradas, micção constante. É necessário que o paciente esteja compensado e que as situações de estresse e episódios de hiperglicemia sejam controladas com ajustes na medicação. Se necessário,  usar medicação ansiolítica.
 Os especialistas lembram que a hi poglicemia se instala de forma rápida e  inesperada. O comportamento agitado, palidez, mãos úmidas, visão embaçada, fala vagarosa, respiração lenta e hálito cetônico são sintomas que o dentista deve acompanhar. Na duvida, ter uma solução açucarada à mão. Como profilaxia às infecções em pacientes descompensados, é recomendável fazer uso da terapia antimicrobiana. Para disseminar esse tipo de orientação a Associação Nacional dos Diabéticos tem um Departamento de Odontologia chefiado pela dra. Ana Miriam Gebara Carboni.
Pacientes hipertensos são os mais freqüentes em consultórios, pois a doença está presente em 12% da população acima de 20 anos. Exigem também alguns cuidados especiais, inclusive interação com o cardiologista, mas há uma agravante: cerca de 40% desse grupo não sabe que são portadores dessa cardiopatia. O distúrbio da pressão arterial pode ser emocional e se normalizar após alguns minutos.
Na segunda medição, ela pode estar normal. Se permanecer alterada, o paciente deve ser encaminhado a cardiologista e reiniciar o tratamento dentário, após controle médico. Em  casos de urgência, deve ser tratado em ambiente hospitalar.
 
 
 

Alexandra em dois momentos : durante  tratamento com a dentista Vanda e com  a mãe, Marlene. O MEU CORAÇÃO Alexandra Golik é atriz e, como a sua mãe, tem um estreitamento da valva aórtica. Ambas são pacientes do cardiologista Dirceu Almeida e da odontologista Vanda Varela. A primeira, desafia os prognósticos e a cirurgia para implantação de uma prótese, como a que sua mãe recebeu há dois anos, vem sendo adiada constantemente. Mas, com um gradiente menor sinalizando a expansão da calcificação da valva, os cuidados para o implante de enxerto dérmico na gengiva superior deverão ser diferentes. A cirurgia que a dra. Vanda Varela está planejando é estética e visa corrigir a linha do sorriso. Aos sete anos, num acidente de carro, Alexandra perdeu dois dentes. Sucessivos tratamentos foram feitos para restaurar a estrutura óssea da boca. A primeira cirurgia feita pela dra. Vanda foi há 15 anos; um novo enxerto aconteceu há cinco anos. "Nas duas ocasiões, foi possível utilizar anestesia com vaso constritor. Mas, foram necessárias algumas providencias como a  suspensão da aspirina por dois dias antes da cirurgia. Assim o sangue fica um pouco menos fluido. Além disso, o paciente tem que iniciar o tratamento com antibióticos 48 horas antes", explica a dra. Vanda.  Dessa vez, a anestesia será sem vaso constritor, de absorção mais lenta, e a cirurgia deverá ser mais prolongada que o normal. Alexandra poderá sentir mais dor e será preciso induzir o anestésico mais vezes "Mas, o seu sorriso ficará perfeito e ela vai poder rir direito”, afirma a dentista. Na cirurgia para a retirada de um mioma, realizada no inicio de 2000, cuidados especiais também foram necessários. Quanto ao coração, tudo vai depender dos próximos exames. Por enquanto, os testes de esforço revelaram um condicionamento físico de atleta. “ Mas, o meu coração não bate, chia. Dirceuzinho quer me operar, pensando principalmente numa gravidez. Mas a minha mãe teve dois filhos e enfrentou várias cirurgias no fêmur. Temos o mesmo coração. Vamos ver... “ diz Alexandra.