Silvia

Com o estabelecimento do conceito de oclusão normal e da classificação que incorporou a linha de oclusão, no início do século XX, a Ortodontia passou a ser utilizada não exclusivamente para o alinhamento de dentes malposicionados.^31,49 A transformação de uma maloclusão em uma oclusão normal, com adequada eficiência funcional, deve ser estável e estar associada a uma estética facial harmoniosa.^{27,31,35,43,45}

O planejamento do tratamento ortodôntico deve ser iniciado a partir de um adequado diagnóstico, o qual é baseado na anamnese, exame clínico, análises radiográfica e cefalométrica, análise de fotografias e análise de modelos. ^27,31 No que se refere à análise de modelos, destaca-se a avaliação do espaço presente e do espaço requerido nos arcos dentários para o correto alinhamento e nivelamento dos dentes sobre as bases ósseas.³¹

A avaliação do espaço é um dado fundamental para o planejamento do tratamento, uma vez que a Ortodontia é baseada na conduta de administração do espaço.^26,45 Desse modo, os espaços biológicos disponíveis podem ser utilizados (como é o caso do Lee-way space) ou criados através de mecânica ortodôntica para a acomodação de todos os dentes sobre as respectivas bases ósseas. No caso da necessidade de espaços, estes podem ser obtidos através da extração de dentes permanentes^{4,15,19,43,45,49} como ocorre nas discrepâncias negativas acentuadas, onde comumente são extraídos os primeiros pré-molares³³, ou através da expansão do arco ^3,11,15,46 redução interproximal dos dentes (stripping)^1,4,15,19,21 projeção de incisivos⁴ e, até certo ponto, inclinação distal de molares.^15,29,30,35 No entanto, uma análise individual completa, incluindo o tipo de maloclusão, avaliação da protrusão labial, estado periodontal e equilíbrio muscular dos lábios e bochechas, é necessária para indicar a forma de tratamento mais apropriada para a obtenção de um resultado ortodôntico estético, saudável e estável.¹⁵ Assim, somente deve ser efetuado qualquer destes procedimentos quando existir uma indicação precisa para sua execução, visto que a harmonia com o osso basal pode ser afetada e a correlação com as estruturas adjacentes pode ser desfeita.⁴⁰ Desse modo, a estabilidade dos resultados obtidos estaria comprometida. ^26,43,45

O sucesso do tratamento ortodôntico deve ser considerado não somente pela habilidade mecânica do ortodontista em estabelecer uma boa oclusão dentária, mas também pela avaliação da estabilidade do resultado após a remoção dos aparelhos.^14,18 Esta preocupação com a estabilidade do resultado alcançado surgiu somente na década de 30³¹ e, ainda hoje, permanece como um motivo de estudo e debate.^9,34,36,50 A contenção após o tratamento ortodôntico foi definida por Moyers²⁸ como "a manutenção dos dentes após o tratamento ortodôntico na posição obtida pelo período de tempo necessário para a manutenção do resultado alcançado" ou por Riedel³² como "a manutenção dos dentes numa posição funcional e estética ideal". A base proposta para manutenção dos dentes em suas posições pós-tratamento é a de possibilitar a reorganização periodontal e gengival, minimizar as alterações do crescimento e permitir a adaptação neuromuscular à posição dentária fina.^l7 Clinicamente, o fracasso da estabilidade no arco mandibular é muitas vezes considerado a partir da observação de um apinhamento na região de incisivos inferiores.³⁴ O termo estabilidade do tratamento ortodôntico foi definido por Sondhi, Cleall, Begole³⁸, em 1980, como sendo a ausência de alteração em direção à dimensão pré-tratamento da variável examinada entre o período em que todos os aparelhos de contenção são removidos e o período da avaliação. Mais recentemente, porém, Kahl-Nieke, Fischbach, Schwarze²⁰ o definiram não como “ausência de alteração” em direção às dimensões pré-tratamento, mas como “uma suave ou moderada quantidade de diminuição da largura do arco”.^20,49

A manutenção dos valores observados na fase de pré-tratamento, no que se refere à largura do arco inferior, foi sugerida como a chave para a estabilidade na fase pós-tratamento, pelo fato de ser considerado que esses valores representam uma posição de equilíbrio muscular para o paciente.^{3,7,8,12,14,23,25,27,37,39,49} O conceito de dimensão da distância intercaninos inferiores como uma medida estável e inviolável tem sido sustentado repetidamente na literatura.^9,37,41 Apesar da tendência de diminuição dessa dimensão com a evolução da dentição, em alguns casos a expansão do arco em relação aos valores iniciais poderia ser mantida com sucesso.^24,39,46,47

Baseado nestas considerações, este estudo tem por objetivo a avaliação das alterações nas dimensões transversais do arco inferior de pacientes submetidos a tratamento ortodôntico sem extrações de pré-molares.

PROPOSIÇÃO

A partir de modelos de estudo das fases pré e pós-tratamento ortodôntico de uma amostra constituída por 30 indivíduos brasileiros portadores de maloclusão da Classe I da classificação de Angle, com apinhamento no arco inferior e submetidos a tratamento ortodôntico sem extrações, este trabalho se propõe a:

Analisar as alterações ocorridas nas dimensões intercaninos inferiores
entre as fases pré-tratamento (T1) e pós-tratamento (T2).
Analisar as alterações ocorridas nas dimensões intermolares inferiores
entre as fases pré-tratamento (T1) e pós-tratamento (T2).
Correlacionar as alterações nas dimensões intercaninos e intermolares inferiores.

MATERIAL E MÉTODO

Foram selecionados 30 pacientes tratados ortodonticamente, sendo 16 tratados na clínica do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ e 14 tratados na clínica do Curso de Mestrado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UFRJ. O tratamento ortodôntico realizado seguiu a técnica “edgewise" convencional.

A amostra foi escolhida com a avaliação de cada caso antes e após o tratamento. Foram selecionados pacientes que, antes do tratamento, eram portadores de maloclusão da Classe I de Angle que apresentavam falta de espaço no arco inferior para o correto alinhamento e nivelamento de todos os dentes, com discrepância de modelo leve a moderada (variando de -1,0 mm a -4,5 mm). Nos modelos da fase final do tratamento, observou-se que o mesmo havia ocorrido sem extrações dentárias e que havia sido obtida uma oclusão normal. Na seleção da amostra, não foram considerados o sexo nem a raça dos pacientes, sendo a idade, ao início do tratamento, compatível com o surto de crescimento puberal (meninas de 9 a 13 anos e meninos de 10 a 13 anos). Foi observada também a presença de todos os dentes permanentes inferiores irrompidos de primeiro molar direito a primeiro molar esquerdo.

Foram analisados os tipos de procedimentos clínicos realizados e anotados, em fichas, os principais recursos mecânicos empregados, sendo que todos os casos que apresentavam problemas transversais foram excluídos da amostra. No entanto, na maioria dos casos selecionados, foram utilizados recursos mecânicos para movimentar os molares superiores e inferiores, incluindo 28 casos com o uso de aparelho extra-oral (com tração cervical, parietal ou combinada) e 23 com elásticos intermaxilares com orientação de mecânica de Classe III. Nove pacientes usaram placa lábio-ativa (lip bumper), e em 10 casos foram realizados desgastes interproximais (stripping), porém isto não foi considerado significativo, caso contrário seria excluído da amostra.

Para as medições dos modelos de estudo, foi utilizado um paquímetro digital com precisão de 0,01 mm (Digit-Cal SI, TESA, Switzerland) (Figura 1) que, devido à grande espessura da sua ponta ativa, houve necessidade da confecção de ponteiras em acrílico sobre cada extremidade, nas quais foram embutidos segmentos de fio de aço de 0,9 mm com pontas afiladas. Assim, os procedimentos de medição foram facilitados e os valores obtidos, mais precisos.¹³

Figura 1: paquímetro digital utilizado

A partir dos modelos de estudo do arco inferior pré e pós-tratamento, foram realizadas as seguintes medições:

Distância intercaninos inferiores: Distância em milímetros entre os caninos inferiores direito e esquerdo, medida no meio da face vestibular no sentido mésio-distal, na altura do colo cervical (Figura 2).

Distância intermolares inferiores: Distância em milímetros entre os primeiros molares permanentes direito e esquerdo, medida numa linha imaginária que corresponde à extensão do sulco mésio-vestibular, na altura do colo cervical (Figura 3).

Figura 2: medição da distância intercaninos inferiores.

Figura 3: medição da distância intermolares inferiores.

Os pontos foram marcados por um único operador, e cabe ressaltar que, a cada mensuração, o paquímetro era recolocado na posição inicial (zero) para a realização da próxima medição, a fim de evitar uma leitura viciada. O paquímetro foi colocado sobre os pontos referenciais, utilizando-se as pontas das garras para medição. Foi tomado o cuidado de manter o paquímetro paralelo ao plano oclusal, durante cada mensuração, para assegurar o registro apenas no sentido horizontal. A vantagem desse posicionamento, segundo Moreira et al.,²⁷ é que permite a visualização completa da face oclusal do modelo inferior, enquanto as pontas são dispostas nos pontos referenciais a serem medidos. Os valores obtidos foram registrados em fichas individuais elaboradas especificamente para este fim.

RESULTADO

Caracterização da amostra

Os 30 pacientes que compuseram a amostra tiveram suas idades variando entre 9 e 13 anos, sendo 21 pacientes (70%) do sexo feminino e 9 pacientes (30%) do sexo masculino.

A média de idade dos 30 pacientes avaliados foi de 10 anos e 11 meses, com limites entre 9 anos e 4 meses e 13 anos e 10 meses. Para o sexo feminino, a média de idade foi de 11 anos e 7 meses, com limites entre 9 anos e 4 meses e 13 anos e 2 meses. Para o sexo masculino, a média de idade foi de 12 anos e 5 meses, com limites entre 10 anos e 10 meses e 13 anos e 10 meses (Tabela 1).

Tabela 1
Idade inicial e sexo de uma amostra composta por 30 indivíduos brasileiros.

Paciente Idade Inicial Sexo

1 12 anos 05 meses F

2 10 anos 01 mês F

3 12 anos 03 meses M

4 11 anos 07 meses F

5 10 anos 01 mês F

6 12 anos 05 meses F

7 11 anos 05 meses F

8 11 anos 02 meses M

9 10 anos 08 meses F

10 13 anos 01 mês F

11 13 anos 10 meses M

12 12 anos 05 meses M

13 12 anos 04 meses F

14 13 anos 01 mês M

15 09 anos 04 meses F

16 13 anos 02 meses F

17 12 anos 10 meses F

18 12 anos 07 meses F

19 12 anos 00 meses F

20 13 anos 10 meses M

21 10 anos 08 meses F

22 13 anos 03 meses M

23 11 anos 02 meses F

24 11 anos 06 meses M

25 11 anos 11 meses F

26 12 anos 04 meses F

27 11 anos 04 meses F

28 10 anos 11 meses F

29 12 anos 00 meses F

30 10 anos 10 meses M

Média de idade 11 anos 10 meses F: 11a 7m*
M: 12a 5m*

Valor mínimo 9 anos 04 meses 09a 04m*
10a 10m*

Valor máximo 13 anos 10 meses 13a 02m*
13a 10m*

Fonte: Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 1999.
* a: anos; m: mês (meses)

Distância Intercaninos e Intermolares

Nas tabelas 2 e 3 estão representadas, respectivamente, as medidas das distâncias intercaninos inferiores (3-3) e intermolares inferiores (6-6) iniciais (pré-tratamento ou T1) e finais (pós-tratamento ou T2). Para as variações ocorridas com o tratamento, foram adotados sinais positivo (para o aumento ou expansão) e negativo (para a diminuição ou contração), em milímetros (mm).

Tabela 2
Valores das distâncias intercaninos iniciais (T1) e finais (T2) e a respectiva diferença, em mm.

Paciente Distância 3-3 (T1)* Distância 3-3 (T2)* Diferença
(T2-T1)

1 27,23 27,7 0,47

2 30,65 29,88 -0,77

3 27,16 29,1 1,94

4 26,7 28,17 1,47

5 30,39 30,18 -0,21

6 30,78 31,3 0,52

7 27,85 27,29 -0,56

8 31,97 32,04 0,07

9 25,91 28,53 2,62

10 29,6 28,71 -0,89

11 30,03 30,21 0,18

12 30,73 30,29 -0,44

13 26,29 29,74 3,45

14 29,14 30,73 1,59

15 29,9 30,17 0,27

16 26,82 29,26 2,44

17 30,43 31,35 0,92

18 28,46 30 1,54

19 30,16 30,64 0,48

20 30,37 31,9 1,53

21 30,44 31,65 1,21

22 31,9 32,75 0,85

23 27,59 29,65 2,06

24 29,26 29,97 0,71

25 27,16 28,9 1,74

26 30,03 30,23 0,2

27 29,9 30,82 0,92

28 26,68 27,37 0,69

29 27,03 27,54 0,51

30 32,19 34,45 2,26

Média 29,092 30,017 0,93

Desvio padrão 1,818 1,62 1,05

Fonte: Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 1999.
* 3-3: intermolares

O maior aumento na distância intercaninos inferiores (3-3) foi observado no paciente número 13, correspondendo a 3,45 mm. Já a maior diminuição na distância intercaninos inferiores (3-3) foi observada no paciente número 10, correspondendo a -0,89 mm. A menor variação na distância intercaninos inferiores (3-3) foi observada no paciente número 8, correspondendo a um aumento entre as fases inicial (T1) e final (T2) de 0,07 mm (Tabela 2).

Tabela 3
Valores das distâncias intermolares iniciais (T1) e finais (T2) e a respectiva diferença, em mm.

PACIENTE Distância 6-6 (T1)* Distância 6-6 (T2)* Diferença (T2-T1)

1 51,31 49,06 -2,25

2 53,28 54,97 1,69

3 51,79 54,13 2,39

4 49,79 51,97 2,18

5 55,49 55,04 -0,45

6 51,75 53,65 -1,9

7 53,37 55,13 1,76

8 54,25 55,1 0,85

9 45,37 46,09 0,72

10 48,02 50,16 2,14

11 49,21 52,07 2,86

12 50,96 51,71 0,75

13 47,95 49,34 1,39

14 49,64 53,67 4,03

15 52,81 54,07 1,26

16 50,57 51,36 0,79

17 52,04 53,98 1,94

18 49,66 51,4 1,74

19 51,94 55,26 3,32

20 55,59 55,13 -0,46

21 52,08 54,06 1,98

22 56,95 57,03 0,08

23 49,02 52,18 3,16

24 51,75 52,52 0,77

25 52,91 55,37 2,46

26 51,12 52,88 1,76

27 48,59 53,59 5

28 51,53 51,35 -0,18

29 46,63 46,06 -0,57

30 51 56,94 5,94

Média 51,212 52,842 1,63

Desvio padrão 2,556 2,673 1,69

Fonte: Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 1999.
* 6-6: intermolares

Foi constatado maior incremento na distância intermolares inferiores (6-6) no paciente número 30, correspondendo a 5,94 mm. A maior diminuição nesta distância foi encontrada no paciente número 1, correspondendo a -2,25 mm. A menor variação na distância intermolares inferiores (6-6) foi observada no paciente número 22, correspondendo a um aumento entre as fases inicial (T1) e final (T2) de 0,08 mm (Tabela 3).

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A partir dos valores das variações das distâncias intercaninos e intermolares anteriormente apresentados, foi realizada a estatística descritiva, que expõe o conjunto de dados, ou seja, média, desvio padrão, valores mínimo e máximo, mediana, primeiro e terceiro quartis (Tabela 4, gráfico 1 e gráfico 2).

A variação da distância intercaninos com o tratamento foi, em média, de 0,93 mm, com desvio padrão de 1,05 mm. A menor variação encontrada nessa dimensão (valor mínimo) foi de -0,89 mm, ou seja, em algum caso houve, com o tratamento, uma diminuição mínima de 0,89 mm na distância intercaninos inferiores. O primeiro quartil, no valor de 0,20 mm, indica que 25% das variações foram até 0,2 mm e 75% foram maiores do que esse valor. O valor da mediana, que corresponde à variação da metade da amostra, demonstrou que 15 pacientes tiveram variação de até 0,78 mm e os outros 15 pacientes, variações maiores do que 0,78 mm. O terceiro quartil, interpretação análoga ao primeiro quartil, foi de 1,59 mm. Isso indica que 75% dos pacientes tiveram variação de até 1,59 mm, e os 25% restantes tiveram variação além desse valor. O valor máximo, correspondente à maior variação encontrada na distância intercaninos inferiores, foi de 3,45 mm, indicando que em algum caso houve um aumento máximo, nessa dimensão, de 3,45 mm, decorrente do tratamento realizado (Tabela 4 e gráfico 1).

Tabela 4
Estatísticas descritivas das variações entre os tempos T₂ e T₁ para as medidas avaliadas.

Estatíticas descrititivas
Medidas avaliadas	Média	DP*	Mínimo	1º quartil	Mediana	3º quartil	Máximo	p-valor para o Teste de Wilcoxon	IC* (95%) Para a média
Distância 3-3 (mm)*	0,93	1,05	-0,89	0,20	0,78	1,59	3,45	0,0002	(0,53;1,32)
Distância 6-6 (mm)*	1,63	1,69	-2,25	0,75	1,75	2,34	5,94	<0,0001	(1,00;2,26)

*DP: desvio-padrão; IC: Intervalo de Confiança; 3-3: Intercaninos; 6-6: Intermolares.

A variação da distância intermolares com o tratamento foi, em média, de 1,63 mm, com desvio padrão de 1,69 mm. A menor variação encontrada nessa dimensão (valor mínimo) foi de -2,25 mm, ou seja, em algum caso houve, com o tratamento, uma diminuição mínima de 2,25 mm na distância intermolares inferiores. O primeiro quartil, no valor de 0,75 mm, indica que 25% das variações foram até 0,75 mm e 75% foram maiores do que esse valor. O valor da mediana, que corresponde à variação da metade da amostra, demonstrou que 15 pacientes tiveram variação de até 1,75 mm e os outros 15 pacientes, variações maiores do que 1,75 mm. O terceiro quartil, interpretação análoga ao primeiro quartil, foi de 2,34 mm. Isso indica que 75% dos pacientes tiveram variação de até 2,34 mm e os 25% restantes tiveram variação além desse valor. O valor máximo, correspondente à maior variação encontrada na distância intermolares inferiores, foi de 5,94 mm, indicando que em algum caso houve um aumento máximo, nessa dimensão, de 5,94 mm, decorrente do tratamento realizado (Tabela 4 e gráfico 2).

Gráfico 1
Diagrama de caixas representando as variações da distância intercaninos inferiores

+=média

Gráfico 2
Diagrama de caixas representando as variações da distância intermolares inferiores

+=média
+=casos com comportamento fora do padrão em relação aos demais

Os gráficos 1 e 2, representados como diagramas de caixas ou box-plot, permitem a visualização dos resultados apresentados na tabela 4. Dentro da caixa estão contidas 50% das observações, e a linha em destaque, no centro da caixa, refere-se ao valor da mediana. Os pontos fora do valor mínimo e máximo do box-plot, como pode ser visto no gráfico 2, apresentaram um comportamento diferente do padrão dos demais pacientes da amostra, no entanto não foram excluídos da análise por apresentarem valores aceitáveis.

A significância para a variação das distâncias intermolares e intercaninos, segundo o teste de Wilcoxon pareado (Tabela 4), foi menor do que 0,001 (ou p<0,001), indicando que tal variação foi altamente significativa.

Para estimar qual é o efeito do tratamento, aplicou-se o intervalo de confiança (IC) de 95% (Tabela 4). Assim, apesar da média de variação da distância intercaninos ter sido de 0,93 mm, com 95% de certeza pode ser afirmado que a variação foi entre 0,53 mm e 1,32 mm. Já a variação da distância intermolares, cuja média foi de 1,63 mm, com 95% de certeza variou entre 1,00 mm e 2,26 mm.

A variação entre as distâncias intercaninos e intermolares apresentou uma fraca correlação (0,221), segundo o coeficiente de correlação de Spearman. Isso significa que grandes variações de uma das dimensões não necessariamente correspondem a grandes variações da outra dimensão. No entanto, as distâncias intercaninos e intermolares estão correlacionadas positivamente, ou seja, à medida que uma delas aumenta, a outra também aumenta, mas com fraca correlação (Tabela 5).

Tabela 5
Correlação entre as variações entre os tempos T₂ e T₁
para as distâncias intercaninos e intermolares
Coeficiente de correlação de Spearman

Medidas avaliadas Distância
intercaninos Distância
intermolares

Distância
intercaninos (mm) 1,000 ---

Distância
intermolares (mm) 0,221 1,000

DISCUSSÃO

De acordo com Blake e Bibby7, ao final do tratamento ortodôntico, a manutenção dos dentes em suas posições adequadas é de fundamental importância para permitir a reorganização dos tecidos periodontal e gengival, minimizar as alterações do crescimento e permitir a adaptação neuromuscular à posição dentária corrigida.

Na maioria das maloclusões da classe I da classificação de Angle, a função muscular é normal e os dentes estão em estado de equilíbrio antes do tratamento. A expansão dos arcos, então, não deve ser usada rotineiramente no tratamento da maloclusão da Classe I, e a sua contração deve ser evitada, pois haverá interferência no equilíbrio muscular entre lábios, bochechas e língua, o qual poderá resultar em insucesso no período pós-contenção, conforme foi considerado por Ruela.³⁵

Na presente pesquisa foi utilizado, como referência para as medições das distâncias interdentárias, um ponto junto ao colo cervical da face vestibular dos caninos e primeiros molares permanentes, como sugeriram Harris e Smith.¹⁷ Walter⁴⁶ justificou ser preferível medir a distância intermolares no sulco central do que nas cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares permanentes inferiores, devido à freqüente rotação de tais elementos. Outras desvantagens da escolha de referenciais que se localizam em pontas de cúspides, conforme considerado por Moreira,²⁷ envolvem os fatores de ação fisiológica (desgaste oclusal) ou a possibilidade de apresentarem material restaurador, como as restaurações metálicas fundidas, capazes de comprometer a reprodução dos pontos anatômicos originais e presentes no início do tratamento. Quando o ponto de referência se localiza junto ao colo cervical do dente, acredita-se que o efeito de uma giroversão ou de alguma inclinação axial errônea fique minimizado. Por estas razões, adotamos esse local como referência para as medições realizadas.

De acordo com Moreira,²⁷ as dimensões transversais dos arcos dentários têm sido estudadas objetivando estabelecer parâmetros que avaliem a estabilidade pós-tratamento corretivo, e que permitam o seu prognóstico. Mais preciso do que o compasso, o paquímetro digital com graduação de 0,01 mm não apresenta diferença clinicamente significativa em relação a instrumentos julgados mais confiáveis, como é o caso do microscópio para ferramentas. A seleção do instrumento de medição é importante, porém o ponto crítico durante as mensurações, com relação ao ponto referencial, é que deve ser preciso, uma vez que sofre influência de falhas humanas. Por isso, é fundamental que, no momento das medições, o examinador esteja atento, concentrado e consciente da necessidade de intervalos para descanso, para minimizar erros devido a fadiga. Para a realização das mensurações deste estudo, foi utilizado um paquímetro digital com escala de 0,01 mm, visto que Kirjavainen, Kirjavainen e Haavikko²² e Rossouw³⁴ o consideraram um instrumento de fácil acesso e confiável. Como suas garras originalmente são amplas, a adaptação de pontas num bloco de acrílico permitiu sua melhor introdução nos pontos de referência dos modelos de gipso, conforme utilizado por Freire¹³

Segundo Barrow e White,² Bishara et al.⁶ e Moyers,²⁸ no período do desenvolvimento normal não há aumento significativo das distâncias intercaninos e intermolares após aproximadamente os 8 anos de idade. Portanto, se houver diferença nessas dimensões da fase pré-tratamento (T1) à pós-tratamento (T2), essa será exclusivamente devida ao tratamento ortodôntico, que era o objetivo desse estudo. Portanto, conforme pode ser visto nas tabelas 2, 3 e 4 e nos gráficos 1 e 2, acredita-se que as modificações havidas nos arcos foram provocadas pelo tratamento ortodôntico realizado.

Nesta pesquisa, procurou-se limitar a idade dos pacientes a partir do momento em que todos os dentes permanentes à frente dos segundos molares estivessem irrompidos e, assim, o paciente se encontrasse dentro do surto de crescimento puberal. Dessa maneira, a idade mínima encontrada foi de 9 anos e 4 meses, e a máxima de 13 anos e 10 meses ao início do tratamento (Tabela 1). Procurou-se, com isso, minimizar os efeitos do crescimento alveolar que pudessem se combinar às alterações do tratamento, uma vez que, na dentição permanente jovem, o desenvolvimento é caracterizado por pequenas alterações na largura do arco, conforme foi considerado por Lombardi.²⁵ Também é válido salientar que, em indivíduos que apresentam maior quantidade de crescimento durante o tratamento, a recidiva é menor.

De acordo com Bishara et al.,⁶ embora as larguras dos arcos dentários sofram alterações do nascimento até a idade médio-adulta, a magnitude, bem como a direção dessas alterações, não dão base científica para expandir arcos, na média dos pacientes, para além das dimensões estabelecidas no momento em que se completa a erupção dos caninos e molares permanentes. Pacientes e profissionais deveriam ter conhecimento destas limitações.

Após o tratamento ortodôntico sem extrações dentárias, a correção do apinhamento inferior acarretou aumentos estatisticamente significativos nas dimensões transversais do arco mandibular, sendo estes de 0,93 mm (p=0,0002) na distância intercaninos (tabelas 2 e 4) e de 1,63 mm (p<0,0001) na distância intermolares (tabelas 3 e 4). Estes achados foram similares aos encontrados por Weinberg e Sadowsky,⁴⁸ os quais, com uma amostra de pacientes e tratamento similares aos deste estudo, encontraram aumentos de 0,9 mm e 1,2 mm nas distâncias intercaninos e intermolares, respectivamente. Os autores relataram que o pequeno aumento em largura, do arco mandibular, pode ser considerado estável, uma vez que muitos dos pacientes de sua amostra foram submetidos a expansão da base apical maxilar e que tal procedimento beneficiaria a estabilidade da expansão inferior. Valores similares foram encontrados por outros pesquisadores que avaliaram os arcos mandibulares de casos tratados ortodonticamente sem extrações. Para a distância intercaninos, foram encontrados acréscimos de 0,83 mm por Ruela,³⁵ de 0,6 mm por Glenn, Sinclair e Alexander,¹⁶ e de 1,1 mm por Chung;¹¹ para a distância intermolares, aumentos de 1,02 mm por Ruela,³⁵ de 1,8 mm por Walter⁴⁷ e de 2,04 mm por Gardner e Chaconas.¹⁴ Já no estudo sobre estabilidade a longo prazo, com uma amostra aleatória de casos tratados sem extrações, Glenn, Sinclair e Alexander¹⁶ encontraram que, entre os 14 pacientes portadores de maloclusão da Classe I da classificação de Angle, a distância intercaninos aumentou 0,5 mm e a distância intermolares aumentou 0,8 mm após o tratamento. Seus achados mostraram menores aumentos nas larguras do arco inferior, quando comparados aos resultados da presente pesquisa. Isso pode ser devido à sua amostra dispor de menor apinhamento pré-tratamento. Por outro lado, os estudos que avaliaram o efeito do aparelho lip bumper sobre a largura do arco mandibular mostraram maiores ganhos nessa dimensão. A distância intercaninos mostrou aumentos de 2,0 mm, como constatado por Osborn, Nanda e Currier,³⁰ a 2,5 mm, relatado por Cetlin e Ten Hoeve;¹⁰ a distância intermolares, de 4,22 mm, observado por Nevant,²⁹ a 5,5 mm, constatado por Cetlin e Ten Hoeve.¹⁰ Provavelmente essa diferença de achados se deve ao fato de que os objetivos do tratamento e a mecanoterapia empregada para tal tenha sido mais variada na presente pesquisa, uma vez que os trabalhos com lip bumper avaliaram o efeito do uso exclusivo deste aparelho sobre o arco inferior.

Ruela³⁵ considerou como aceitável a variação para as distâncias intermolares e intercaninos de 0,5 e 1,0 mm, respectivamente. Portanto, a variação encontrada para estas dimensões no presente trabalho ultrapassou os limites da aceitabilidade segundo este autor e, por esse motivo, a expectativa por recidiva após a contenção deve ser considerada.

O comportamento diferenciado dos pacientes de número 10 e 13, que apresentaram variações de -0,89 mm e 3,45 mm na distância intercaninos, e dos pacientes 1 e 30, com variações de -2,25 mm e 5,94 mm na distância intermolares, pode ter sido atribuído à falta de controle da forma do arco ou ao movimento distal destes dentes, ocupando uma posição mais vestibular, para permitir o alinhamento dos incisivos inferiores, estando de acordo com as considerações de Begole, Fox e Sadowsky³ e de Ruela.³⁵ Foram encontrados limites de variações similares em pesquisas que utilizaram amostras de casos tratados sem extrações dentárias. Chung et al.¹¹ encontraram variações na distância intercaninos inferiores de -2,4 mm a 5,1 mm e a intermolares de -2,6 mm a 5,0 mm. Ruela³⁵ relatou variações de -0,70 mm a 3,20 mm e de -1,80 mm a 5,00 mm nas distâncias intercaninos e intermolares inferiores, respectivamente.

A afirmativa de Walter⁴⁶ de que os arcos dentários não podem ser permanentemente alargados é questionável, uma vez que o autor considerou os arcos maxilar e mandibular concomitantemente. Não há dúvidas, a partir das inúmeras pesquisas realizadas sobre o desenvolvimento dos arcos dentários, que o comportamento do desenvolvimento dos arcos superior e inferior são independentes e diferentes entre si.

Após uma ampla revisão da literatura e uma análise estatística do comportamento da distância intercaninos inferiores, Burke et al.9 encontraram uma variação de alteração após o tratamento ortodôntico, que oscilou entre 0,6 mm de constrição até 0,5 mm de expansão, sem considerar a classificação pré-tratamento ou se o tratamento realizado foi com ou sem extração dentária. Uma vez que a alteração média encontrada foi de zero, esse estudo suporta claramente o conceito de manutenção da distância intercaninos inferiores original no tratamento ortodôntico. Como Blake e Bibby⁷ afirmaram, a dimensão intercaninos inferiores original deveria ser mantida ao máximo possível, uma vez que a sua expansão é a mais previsível de todas as recidivas ortodônticas.

A fraca correlação entre as variações das distâncias intercaninos e intermolares (0,221) encontrada no presente estudo (Tabela 5) está de acordo com a citada por Weinberg e Sadowsky,⁴⁸ que encontraram 0,20, e com os achados de Ruela,³⁵ que descreveram uma correlação de 0,23. Portanto, o aumento ou a diminuição da distância intercaninos leva a alterações, no mesmo sentido, na distância intermolares, e vice-versa, porém não na mesma proporção, pois a correlação é baixa.

A partir dos resultados da literatura pesquisada, nenhuma conclusão definida pode ser formada, apesar da maioria dos pesquisadores concordar com que a dimensão intercaninos inferiores seja respeitada durante o tratamento e então contida por um longo período para, pelo menos, minimizar a constrição futura da largura do arco, que levaria a algum grau de apinhamento indesejado. Pode-se, assim, acreditar que os aumentos médios de 0,93 mm na dimensão intercaninos e de 1,63 mm na dimensão intermolares observados nesta pesquisa (tabelas 2, 3 e 4), apesar de terem sido menores do que os encontrados por Chung,¹¹ De La Cruz,¹² Gardner e Chaconas,¹⁴ Little, Wallen e Riedel,²⁴ Sadowsky et al.³⁶ e Walter⁴⁷, a partir da remoção dos aparelhos de contenção, não serão mantidos ao longo dos anos, a menos que o paciente se conscientize da importância da contenção eterna, conforme considerado por De La Cruz,¹² Kahl-Nieke, Fischbach e Schwarze²⁰ e Williams.⁴⁹

Mesmo aqueles que se opõem à expansão, e então optam pela extração de pré-molares, constatarão que, em alguns casos, este procedimento leva a distância intercaninos inferiores a aumentar. De acordo com Burke et al.,⁹ Lombardi²⁵ e Toigo, Cevidanes e Vigorito,⁴² isso ocorrerá porque, quando os caninos são retraídos ao local da extração, estes se posicionarão em um local onde o processo alveolar está numa parte mais larga do arco. Strang⁴¹ referiu esta alteração como "movimento bucal dos caninos", para distinguir da expansão tradicional e de Burke et al.,⁹ Gardner e Chaconas,¹⁴ Herberger¹⁸ e Lobardi,²⁵ os quais têm sustentado a noção de que a distância intercaninos possa ser aumentada se os caninos forem movimentados distalmente sobre o alvéolo, no lugar das extrações.

Shapiro³⁷ observou que os casos com maloclusão de Classe II segunda divisão são mais passíveis de manter uma expansão da distância intercaninos inferiores. Bishara, Bayati e Jakobsen⁵ e Little, Wallen e Riedel,²⁴ porém, não aceitaram tal afirmativa e mantiveram a opinião de que as distâncias intercaninos e intermolares recidivarão, se expandidas, nos casos de Classe II segunda divisão, bem como nas outras classes da classificação de Angle. No entanto, Uhde, Sadowsky e Begole⁴⁴ consideraram que, provavelmente, essa disparidade nos achados se deva ao fato de que exista um número razoavelmente pequeno de casos Classe II segunda divisão nos estudos e, por esse motivo, geralmente são considerados agrupados na mesma categoria de Classe II os casos de primeira e os de segunda divisão, dificultando a visualização de diferenças entre os grupos.

O aumento da distância intermolares superiores e inferiores pelo uso do aparelho extra-oral de tração cervical somente foi avaliado por Kirjavainen, Kirjavainen e Haavikko²² após a expansão intencional de 10 mm no seu arco interno. No entanto, apesar do uso de aparelhagem desse tipo na maioria dos pacientes da presente pesquisa, tal expansão no arco interno do extra-oral não foi incorporada, e por esse motivo não se podem fazer comparações com o estudo de Kirjavainen, Kirjavainen e Haavikko²².

Para Burke et al.,⁹ a importância clínica de 1 ou 2 mm de aumento na distância intercaninos inferiores após o tratamento ortodôntico é, contudo, sujeita a debate. Sadowsky, Schneider e Begole³⁶ propuseram que até 2,4 mm de irregularidade entre incisivos inferiores, no período de 5 anos pós-contenção, estariam dentro dos limites de aceitabilidade. Porém, para Blake e Bibby,⁷ esse tempo de observação é relativamente curto, e a irregularidade dos incisivos provavelmente seria maior se o período de estudo fosse aumentado. Ruela³⁵ considerou, em seu estudo, como ausência de alteração os casos onde, do início ao final do tratamento, a distância intercaninos variou 0,5 mm e a distância intermolares, 1,0 mm. Encontrou uma expansão média de 0,83 mm na distância intercaninos inferiores após o tratamento ortodôntico sem extrações, justificando que esse aumento pode ter sido devido a uma posição ditada pela inclinação lingual acentuada dos caninos superiores e, então, esta expansão corresponderia apenas a uma verticalização no sentido vestíbulo-lingual dos caninos inferiores. E isso pode ter sido mascarado pela sua avaliação em pontas de cúspide dos caninos, uma vez que esse efeito seria, pelo menos, minimizado se fosse avaliado junto ao colo cervical.

Se o avanço dos incisivos inferiores for um dos objetivos do tratamento, Blake e Bibby⁷ fazem ver que a contenção permanente é essencial para a manutenção do resultado. A fim de evitar surpresas indesejáveis, Little, Wallen e Riedel²⁴ recomendaram o uso de contenção inferior permanente em todos os casos, após o desenvolvimento do arco mandibular.

Os resultados da presente pesquisa demonstraram que nenhuma conclusão causa-e-efeito pode ser feita sobre a alteração da largura do arco e subseqüente apinhamento dos incisivos. Como Little, Wallen e Riedel²⁴ relataram, parece sensato minimizar a expansão do tratamento, mas a manutenção das distâncias intercaninos e intermolares originais certamente não garante a estabilidade.

CONCLUSÃO

Baseado nos resultados obtidos e na metodologia empregada a partir de modelos de estudo das fases pré e pós-tratamento ortodôntico de uma amostra constituída por 30 indivíduos brasileiros portadores de maloclusão da Classe I de Angle com apinhamento no arco inferior e submetidos a tratamento ortodôntico sem extrações, pode-se concluir que:

- Houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,0002) entre T1 e T2 quanto à dimensão intercaninos inferiores, a qual aumentou, em média, 0,93 mm, com limites variando entre -0,89 mm e 3,45 mm.

- Houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,0001) entre T1 e T2 quanto à dimensão intermolares inferiores, a qual aumentou, em média, 1,63 mm, com limites variando entre -2,25 mm e 5,94 mm

- Houve uma fraca correlação (0,221) entre as variações nos tempos T2 e T1 para as distâncias intercaninos e intermolares.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

SILVIA MACCARINI DALL’IGNA
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RESUMO

UNITERMOS

SUMMARY

UNITERMS

INTRODUÇÃO E FUNDAMENTOS TEÓRICOS