1 julho 2013

Conclusões Simpósio Radiologia, Ortodontia e Ortopedia – 2012

Publicado por Orivaldo TavanoOrivaldo Tavano

Especialista e Livre Docente em Radiologia; Mestre e Doutor em Diagnóstico Bucal pela FOB/USP Professor Titular de Radiologia (aposentado) nas Faculdades de Bauru (USP) e UNIP de Bauru e São José do Rio Preto, SP Ex Coordenador e Professor dos Cursos de Especialização, Mestrado e Doutorado da FOB/USP, de especialização em Radiologia da FMU, UNINCOR, ABCD/MS, PROFIS/USP e do Mestrado em Odontologia da SL MANDIC Editor responsável e Fundador da Revista da ABRO (2000 a 2004), autor de inúmeros trabalhos científicos, de livros e manuais didáticos em Radiologia Odontológica Responsável pela Triagem, SUS, Clinica de Radiologia e Semiologia, Comissão de Extensão de Serviços á Comunidade, FUVEST, Departamento de Estomatologia e da Informática na Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

Coordenação: Orivaldo Tavano e Cleber Bidegain Pereira.

O Simpósio de Radiologia, Ortodontia e Ortopedia (SROO – 2012) desenvolveu-se na internet e em dois encontros presenciais, no 18º Congresso Brasileiro de Ortodontia (ORTO-2012) e no XVIII Jornada da Associação Brasileira de Radiologia Odontológica (JABRO-2012), sendo patrocinado pela Academia Brasileira de Ortodontia (AcBO), Sociedade Brasileira de Radiologia Odontológica (SBRO) e Associação Latino Americana de Ortodontia (ALADO), tendo a colaboração da Sociedade Paulista de Ortodontia (SPO).
Estes encontros foram coordenados por Orivaldo Tavano e Cléber Bidegain Pereira.
Atividades do SROO no ORTO-2012.
Dia 29 de setembro, sábado: O desenvolvimento da programação aconteceu em três partes:
1ª Parte: Conferências:
Claudio Costa – Tema: Imagens de ressonância magnética e radiologia digital em Odontologia.
Rolf M. Faltin – Tema: Era 3D na Ortodontia e Ortopedia Facial. Mitos e realidade.
Marcos Gribel – Tema: Diagnóstico, planejamento e execução tridimensionais em Ortodontia, OFM e Cirurgia Bucomaxilofacial.
Vania Regina Fontanella – Tema: Critérios de indicação de imagens 2D e 3D.

2ª Parte – Apresentação de conclusões preliminares por Cléber

3ª Parte – Debates, entre Simposiastas, Conferencistas e Participantes Inscritos.

Atividades do SROO na JABRO-2012.
Abertura pelo Coordenador Orivaldo Tavano que recapitulou os trabalhos anteriores sobre o tema, à oportunidade deste Fórum e seu desenvolvimento, como segue:

1ª Parte:
Vídeo com a manifestação de Cleber Bidegain Pereira, resumindo as atividades anteriores do SROO e listagem das necessidades futuras;

2ª Parte as apresentações:
Rodrigo Passoni – Tema: Muito Além da Radiologia – Do Início à Realidade Atual da Automatização Digital;
Claudio Costa – Tema: Analisou a Gestão e integração de informações na radiologia digital na Odontologia;
Rolf M. Fantin – Tema: Qual a qualificação e o perfil do Radiologista responsável pela Clinica de Radiologia?
Marcos N. Gribel – Tema: Qual a qualificação e o perfil de quem faz e de quem recebe o exame para planejar o tratamento do paciente?
Mauricio Accorsi – Tema: Como aperfeiçoar o uso da Tomografia Computadoriza Feixe Cônico (TCFC) na Inter-relação Ortodontia e Radiologia.

3ª Parte Encerramento:
Aberta á manifestação dos presentes, seguida de discussão final e balanço do Simpósio pelo Coordenador Orivaldo Tavano.

Atividades do SROO na internet, antes e depois dos encontros presenciais.
Participação de Radiologista, Ortodontistas e Ortopedistas referidos como SIMPOSIASTAS em: http://www.cleber.com.br/simposio/, onde encontram-se suas respectivas manifestações e comentários.
Destes três acontecimentos colhemos manifestações a seguir relatadas.
Antecedentes:
Foi considerado, por este simpósio, que não se contesta a validade do uso da Tomografia Computadorizada do Feixe Cônico, (TCFC ) como uma ferramenta primorosa para as especialidades de Ortodontia, Ortopedia e Cirurgia Ortognática, nas patologias e fraturas da ATM etc., como foi explanado brilhantemente pelos ativadores do Simpósio e pelas manifestações dos presentes nos ORTO e JABRO.
Depois desta etapa, preocupa sobremaneira, que nem todos os radiologistas possuem o treinamento adequado para o uso correto e com qualidade da TCFC, importante instrumento de diagnóstico.
Considerações:
Este simpósio foi proposto para uma busca e discussão visando a seguinte questão principal:
- Quando as imagens tradicionais são insuficientes para o diagnóstico radiográfico preciso e está indica a TCFC ?
O exame clínico é soberano na indicação dos exames necessários para o diagnóstico por imagem, cabe àquele que solicita as imagens ter conhecimento das reais vantagens das diferentes técnicas e principalmente da TCFC. De tal forma que principalmente “os ortodontistas e ortopedistas precisam estar familiarizado com as imagens tridimensionais para usá-las corretamente, não só no que diz respeito à visualização da anatomia em três dimensões, mas também do estudo da imagem em programas computadorizados e avaliados em monitores dos computadores. A mudança é grande e grandes mudanças levam tempo para serem assimiladas. Para que haja um real ganho com essa nova tecnologia, se faz necessária uma maior interação entre os radiologistas e os ortodontistas para um maior intercâmbio de informações. Este simpósio sugere que as associações das especialidades de Ortodontia e Ortopedia convidem mais radiologistas para ditar cursos de informações sobre interpretação e uso da TCFC de 3D e RM bem como as associações de Radiologia como a ABRO, convide mais ortodontistas para falarem sobre suas inquietudes e necessidades.” Kyria Spyro Spyrides.
“Incorporado ao COMPASS 3D esta a classificação esquelética das más oclusões ao longo da dentição decídua, conforme publicação de Isabella Tollaro, Baccetti, Franchi e McNamara”, 1996. (Marcos Gribel).
Ainda segundo Marcos Gribel: “O mundo é em 3D, nos somos 3D, nossos diagnósticos devem ser em 3D”.
No que concorda Kurt Faltin: “As imagens 3D representam o futuro da imaginologia nas especialidades Ortodontia e Ortopedia Facial e na Ortopedia Funcional dos Maxilares”.
Clóvis Marzola acrescenta que: “São muito importante os métodos de imagem em 3D principalmente na localização de corpos estranhos ou ainda de dentes retidos, principalmente aqueles caninos retidos e os supranumerários quando não se tem uma localização radiográfica precisa.
“Ressalta Sílvia Chedid a importância das tomografias 3D para o diagnóstico de oclusopatias durante a fase de dentadura decídua. Não há exames cefalométricos adequados para esta faixa etária. Além disso, os aumentos de oclusopatias em dentes decíduos vêm crescendo significativamente e um exame como este pode ajudar e facilitar muito o diagnóstico e soluções terapêuticas, mas deve ser lembrado que seu uso deve ser quando existe indicação clínica precisa e os outros métodos de imagem não foram suficientes para a elucidação do diagnóstico”.
Mauricio Accorsi relata que a TCFC tem a capacidade de fornecer uma visualização mais completa e exata da anatomia real do paciente, podendo (potencialmente) melhorar o diagnóstico, o planejamento do tratamento e o tratamento propriamente dito. Uma visualização da anatomia real por meio da TCFC, para a avaliação ortodôntica, proporciona uma abundância de informações com relação à dentição, às ATMs, à morfologia esquelética, à morfologia alveolar, às vias aéreas e à morfologia da cavidade bucal como um todo, no que diz respeito a patologias e traumas”. No que concorda Hugo Dagum que lembra sobre casos de anquilose e das condições da tábua óssea vestibular nos tratamentos de Ortodontia e Ortopedia, observadas por esta técnica. Continuando Mauricio Accorsi relata: “As informações em 3D possibilitam o entrelaçamento de arquivos digitais, como os arquivos de TCFC, as fotografias 3D e os modelos 3D digitais, permitindo a obtenção de informações extremamente relevantes e que eram impossíveis de serem obtidas com as técnicas convencionais. Dentre as informações que estão disponíveis aos clínicos e pesquisadores, podemos citar a avaliação do posicionamento axial 3D de todas as raízes dentárias, as inter-relações entre tecidos moles e duros, a avaliação volumétrica das vias respiratórias e a determinação de planos de referência para uma análise cartesiana ortogonal. As ferramentas de software disponíveis hoje no mercado oferecem uma vasta gama de possibilidades no que diz respeito a simulações virtuais de tratamento ortodôntico e ortodôntico-cirúrgico, assim como a confecção de guias cirúrgicos, alinhadores transparentes, guias de colagem indireta para técnicas labiais e linguais”.
Para Elvira Camardela: “certamente as conclusões do SROO-2012 servirão de orientação do bom uso da 3D como mais um excelente meio de diagnóstico. A 3D veio para ficar e nos conduzir para a prototipagem, no auxílio de próteses e aparelhos tanto em orto,ortopedia e até na reconstrução de tecido na face ou na maxíla e mandíbula”.
Ainda para o Marcio Correa: “Alterações de posição dos côndilos mandibulares” “As imagens em 3D podem ser utilizadas atualmente na ortodontia em algumas situações como: avaliação da espessura das corticais ósseas (principalmente as vestibulares), alterações de desenvolvimento de dentes, previamente diagnosticadas em exames convencionais, pesquisa de anquilose dentária, em casos de suspeita de reabsorção radicular causadas por dentes retidos, assimetrias não usuais”.
A ressonância magnética segundo Cláudio Costa é usada preferencialmente no diagnostico das alterações articulares da ATM e para a análise de tecidos moles não calcificados, em especial o disco articular.
“As imagens em 3D têm seu uso ainda não rotineira no diagnóstico odontológico, no entanto as possibilidades por ela oferecidas são de grande valia, como exemplo temos a avaliação das inclinações dentais em relação as bases ósseas. A carie e os problemas de dentistica e da prótese ainda dependem de um bom levantamento completo periapical”, (Felicio Zampieri).
“Sem tirar o mérito dos exames radiográficos, que, com mais de 100 anos de existência ainda cumprem muito bem o seu papel no exame dos tecidos duros da região dentofacial e craniofacial, as imagens tridimensionais são o futuro dos exames por imagens tanto em Ortodontia quanto em Ortopedia Facial” (Gerson Kohler).
Para Guilherme Janson e Roberta Handem “A tomografia computadorizada não necessita ser utilizada rotineiramente em ortodontia, mas tão somente em situações específicas como: avaliação de dentes impactados (principalmente caninos), avaliação do espaço aéreo e de espaço para mini-implantes, e cirurgia ortognática. “A radiografia tradicional continuará sendo usada por fornecer exames de qualidade com baixa radiação, em casos específicos como, por exemplo, canino incluso solicita-se tomografias”.
“As radiografias tradicionais continuarão sendo utilizadas em larga escala no diagnostico, tanto as periapicais e interproximais por sua riqueza de detalhes, como as extrabucais, pois o profissional reduz a exposição à radiação ao paciente através da eliminação exames que não são clinicamente justificadas” (Orivaldo Tavano).
“Entre outras a TCFC deve ser utilizada para pesquisas de detalhes (fraturas, anquiloses, etc). Com o tempo os sistemas analógicos serão substituídos pelos sistemas de radiografias digitais, no entanto não se pode ignorar que por melhores que sejam as radiografias digitais, nelas continuamos limitados apenas a duas dimensões” (Rodrigo Passoni).
De acordo com a Associação Americana de Radiologia Medica, doses inferiores a 100 microsievert (μSv) são extremamente seguras para adultos e representam um baixo risco biológico para esses pacientes. Entretanto, sabe que crianças são aproximadamente três vezes mais sensíveis aos efeitos da radiação, o que leva a American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMFR) a propor que doses menores do que 33 μSv representam um risco baixo mesmo para essa população.
“Casos com anomalias de posição e morfologia dentária, suspeita de reabsorções radiculares, comprometimento do osso alveolar disponível para realizar as movimentações ortodônticas desejadas e principalmente discrepâncias esqueléticas, onde o paciente apresenta notada assimetria, são situações amplamente suportadas na literatura, onde o diagnostico por meio de tomografias pode impactar na escolha do tipo de tratamento e na qualidade do resultado final” (Bruno Gribel).
“A Ressonância Magnética é o único exame que nos informa sobre os discos e ligamentos articulares bem como osso medular, mas possui restrições quanto ao osso cortical”. (Bruno Cabus).
“O Diagnóstico em 3D vem “par e passo” com uma mudança de conceitos na Ortodontia, dependendo de como iremos aplicar essas novas tecnologias” (Maurício Accorsi).
Algumas situações em que a visualização em 3D se faz imprescindível para o diagnóstico seguro.
As primeiras apresentações mostraram de maneira cabal que a TCFC representa auxilio diagnóstico para a Ortodontia e Ortopedia, inestimável e preciso, satisfazendo as necessidades de avaliação das dificuldades e das complicações de tratamento nestas especialidades.
Os radiologistas que apresentaram em seqüencia mostraram como se usa o equipamento, as técnicas, as instalações, a informática e a comunicação com os outros profissionais. Relacionando o que se espera do uso da TCFC. Os simposiastas que se apresentaram a seguir, fizeram uma demonstração das ferramentas que podemos utilizar na imagem obtida em 3D, por esta técnica aumentando a capacidade do profissional no diagnóstico e no planejamento de seus casos, principalmente dos softwares.
Justificativas do uso das técnicas tradicionais.
Segundo Cléber: A cefalometria radiográfica está prestes há completar 100 anos e neste tempo aprimorou-se, mas basicamente continua a mesma. Reflexionando-se sobre este fato, pode-se concluir que está na hora de mudar. Por outro lado, pode-se admitir que se o sistema é bom, pois durou tanto tempo… É inquestionável, no entanto, que o conhecimento acumulado com este sistema é um fator de imensurável valor. Grandes ensinamentos a ortodontia colheu e vem colhendo em observações e avaliações cefalométricas tradicionais. Os sistemas tridimensionais, por certo mais elucidativos, e indicados em muitos casos, principalmente em cirurgia ortognatica, ainda carecem da sedimentação de estudos em continuidade para que sejam mais bem aproveitados. As medidas cefalométrias em 3 D são muito próximas da realidade, quando comparadas com medidas em crânios secos. Enquanto que estas medidas lineares, na cefalometria em 2D, sofrem a distorção da magnificência, portanto, neste aspecto, os padrões de 2D e 3D são significativamente diferentes. As medidas de ângulos devem ser similares. Aternativa, extremamente sedutora, é a Cefalometria tradicional feita em imagem da hemiface da TCFC. Esta imagem é o sonho de 100 anos, oferecendo os contornos anatômicos laterais da face não sobrepostos, possibilitando com segurança a marcação dos pontos cefalométricos laterais. A sobreposição das imagens laterais da face dificulta ao operador traçar o lado esquerdo, conforme recomendação que vem da Antropologia. Conjeturando com a divergência dos raios e a magnificência o operador hábil consegue traçar o lado esquerdo, sempre que as assimetrias faciais não perturbem demais esta determinação.
Deve ser considerado que a cefalometria, ainda que manipulando números, não tem a precisão da matemática, será sempre um estudo biológico com evidências mais ou menos significativas, mas sem a total clareza. Assim sendo, os pequenos erros na marcação dos pontos, ainda que indesejáveis, não são demais significativos. Isto leva a conclusão de que a precisão das glamorosas hemifaces pouco pode influenciar no diagnóstico. De qualquer maneira, sempre que for possíveis estudos cefalométricos na hemiface, sem aumentar o custo biológico para o paciente, isto deve ser feito. É importante enfatizar que este novo sistema aproveita integralmente os 100 anos de estudos da cefalometria tradicional.
Naqueles pacientes com caninos ou terceiros molares inclusos ou com sequência de irrupção dentária alterada, em que o exame clínico nos faz suspeitar da presença de extranumerário, ausências congênitas, má formação dentárias e outras anormalidades sugere-se que a aquisição total da face em TCFC e montagem de panorâmica. Crianças, com dentição decídua que consultam o Cirurgião Dentista, regra geral, chegam ao consultório porque tem alguma anormalidade ou patologia: cáries, síndromes variados, fissurados, trauma, anomalias diversas. “Nestes casos deve-se solicitar como primeira opção a aquisição da TCFC”.
Justificativas no uso da TCFC
A radiografia panorâmica oferece a visão de todos os dentes em conjunto, suplantando, neste aspecto, a bateria de radiografias periapicais. No entanto as radiografias periapicais são mais precisas e elucidativas, principalmente na região anterior. As panorâmicas, montadas da aquisição total da face em TCFC, são extremamente mais elucidativas e precisas do que as panorâmicas comuns. A visão em vários cortes estrategicamente feitos na TCFC nos trás informações valiosas sobre a posição dos dentes que, em casos de anormalidades, são decisivas na formulação do diagnóstico e plano de tratamento. Assim sendo, quando há suspeitas de anormalidades dentárias, como nos casos referidos, deve-se fazer a TCFC, pois é certo que será necessária para a formulação do bom diagnóstico. Tentar economizar o custo biológico iniciando com a panorâmica comum e constatar que lhe falta segurança nas informações e então fazer a TCFC será somar outros custos biológicos desnecessariamente. Considerando-se que a aquisição total da face TCFC, sem aumentar o custo biológico, possibilita também a montagem da hemiface, naqueles pacientes em que a panorâmica comum mostra-se insatisfatória, pela visão prematura do clínico experiente, então ao invés da telerradiografia comum, deve-se solicitar a hemiface TCFC, eliminando assim o custo biológico adicional da telerradiografia.
“Em custo biológico a soma da panorâmica + telerradiografia comum perfil e frontal, podem ser equivalentes a aquisição total da face TCFC se o equipamento de equipamento de radiografia não é digital e o tomógrafo for de última geração, como ocorre em muitos serviços de radiologia atualmente no Brasil”. (Rolf Faltin).
A tomografia computadorizada não necessita ser utilizada rotineiramente em ortodontia, mas tão somente em situações específicas como: avaliação de dentes impactados (principalmente caninos), avaliação do espaço aéreo e de espaço para mini-implantes, e cirurgia ortognática (Hechler 2008; Chenin 2010; Mah and Alexandroni 2010).

A radiografia tradicional continuará sendo usada por fornecer exames de qualidade com baixa radiação, em casos específicos como, por exemplo, canino incluso solicita-se tomografias.
As radiografias tradicionais continuarão sendo utilizadas em larga escala no diagnostico, tanto as periapicais e interproximais por sua riqueza de detalhes, como as extrabucais.
O profissional reduz a exposição à radiação desnecessária ao paciente através da eliminação exames que não são clinicamente justificadas.
Entre outras a TCFC deve ser utilizada para pesquisas de detalhes (fraturas, anquiloses, etc).
Com o tempo os sistemas analógicos serão substituídos pelos sistemas de radiografias digitais, no entanto não se pode ignorar que por melhores que sejam as radiografias digitais, nelas continuamos limitados apenas a 2 dimensões.
“A tomografía na prática da ortodontia e ortopediatria pode-se utilizar para avaliações da morfologia ósseas, condições de evolução dentária, posição de peças dentárias com mau posicionamento, avaliação de fatores de amadurecimento ósseo. Também se pode aplicar a estas imagens programas de medições previstas de crescimento”.
Consideramos que se devem ter precauções com as dose de radiação em si, porém mais importante é o beneficio que o exame traz nos conduzindo para o diagnóstico seguro.
Uma panorâmica mal indicada deve ser evitada a qualquer custo, assim como uma tomografia computadorizada bem indicada deve ser exigida sempre que necessário.
Considerando que a radiação cósmica corresponde a metade do perigo da radiação X, um vôo entre São Paulo Miami, que expõe crianças e adultos a aproximadamente a 80 μSv corresponde a mesma quantidade de radiação absorvida em uma TCFC, 40 μSv.
De acordo com vários estudos, a radiação de TCFC pode chegar, em alguns modelos de tomógrafos, a 37 μSv. É importante usar o protocolo correto e a calibração certa e acima de tudo a indicação adequada às circunstâncias.
A documentação ortodôntica, com panorâmica e telerradiografias, é um excelente auxiliar de diagnostico. Porém, em alguns casos se faz necessário complementar com radiografia oclusal, em técnicas de localização, com 2 ou 3 periapicais e em outras situações é necessário tomada de radiografias periapicais completa. Nesses casos a radiação pode chegar a 150 μSv e nem por isso deixamos de pedir tais exames.
Identificar os casos que possuem real indicação de exames é a chave para exercer de maneira ética e responsável com os nossos pacientes
Casos com anomalias de posição e morfologia dentária, suspeita de reabsorções radiculares, comprometimento do osso alveolar disponível para realizar as movimentações ortodônticas desejadas e principalmente discrepâncias esqueléticas, onde o paciente apresenta notada assimetria, são situações amplamente suportadas na literatura, onde o diagnostico por meio de tomografias pode impactar na escolha do tipo de tratamento e na qualidade do resultado final.
A RM é o único exame que nos informa sobre os discos e ligamentos articulares bem como osso medular mas possui restrições quanto ao osso cortical.
O Diagnóstico em 3D vem “par e passo” com uma mudança de conceitos na Ortodontia, dependendo de como iremos aplicar essas novas tecnologias.
Algumas situações em que a visualização em 3D se faz imprescindível para o diagnóstico seguro.
- Fissurados totais geralmente têm comprometimento dentário que necessitam ser bem esclarecidos para o diagnóstico seguro.
- Síndromes diversos em que a imagem panorâmica tradicional não foi suficientemente esclarecedora, como poderiam ser esperados; ausências congênitas de dentes ou extranumerários; dentes retidos;
- Pacientes que serão submetidos a cirurgia ortognática;
- Pacientes com grandes discrepâncias esqueléticas com suspeita de comprometimento do volume das vias respiratórias/apneia obstrutiva do sono.

anomalias de crescimento com severos apinhamentos; retratamentos ortodônticos; avaliação em 2D geralmente não mostra graves aspectos que podem ocorrer em fraturas de côndilo, ressalta-se que a ATM é uma das mais importantes articulações do corpo humano, envolvendo respiração, fala, deglutição, mastigação, todo o custo biológico é válido para que se tenha um diagnóstico seguro e isto só pode ser em 3D, visto que as fraturas são tridimensionais; disfunção Temporomandibular (DTM) em pacientes não jovens, nestes a primeira indicação é a Ressonância Magnética que mostra lesões nos tecido moles (menisco articular e cápsula) em DTM avançadas pode-se esperar além de lesões no menisco, lesões na cabeça do côndilo que só podem ser bem avaliadas com a TCFC.
“Cefalometria 3D
Uma análise cefalométrica é composta por uma série de medidas destinadas a avaliar os diferentes parâmetros geométricos de cada “unidade facial” como maxila, ou mandíbula, por exemplo. Dessa forma, quatro parâmetros básicos podem ser avaliados: tamanho, forma, posição e orientação de cada unidade. Porém, existem algumas razões para o questionamento da validade da cefalometria radiográfica 2D. Em primeiro lugar, e talvez o mais importante, é o fato de que o filme convencional é a representação bidimensional de um objeto tridimensional. Quando um objeto tridimensional é representado em duas dimensões, as estruturas são deslocadas verticalmente e horizontalmente em proporção à sua distância ao filme, ou plano de registro. Segundo, a análise cefalométrica é baseada na suposição de uma perfeita sobreposição entre os lados direito e esquerdo no plano sagital médio, mas isso é pouco observado por que a simetria facial é rara. Terceiro, a grande quantidade de erros de projeção radiográfica, associados à aquisição de imagens, que incluem magnificação de tamanho e distorção da imagem, bem como os erros no posicionamento do paciente e distorção inerente à geometria relacional entre o paciente o filme e o foco de raios X, que podem comprometer uma avaliação acurada. Por último, o erro operacional na elaboração do cefalograma e no processamento da análise cefalométrica pode também diminuir a acurácia e a precisão do método. Atualmente, estamos vivenciando uma mudança de paradigma à medida que presenciamos uma transição das imagens 2D para 3D. As imagens obtidas pela TCFC podes ser usadas para criar modelos 3D do esqueleto craniofacial, dentes e tecidos moles. É possível também a transferência da Posição Natural da Cabeça, obtida em fotografias 3D para a tomografia, permitindo a correção e ajuste do volume tomográfico, para a obtenção de análises cefalométricas 3D e planejamentos virtuais.
No entanto, novos problemas inerentes a cefalometria 3D precisam ser abordados. Estes problemas incluem a falta de um sistema de referência interno confiável, ferramentas para avaliar e medir as assimetrias de forma adequada. A utilização de medidas volumétricas como novos parâmetros, a utilização de medidas angulares entre planos de referência e a falta de dados para a elaboração de novas “normas cefalométricas” em 3D. No entanto, diversos centros ao redor do mundo estão investindo em pesquisas e autores como Jaime Gateno, James Xia, Gwen Swennen, entre outros, já apresentaram propostas para a solução desse problemas”. (Maurício Accorsi).

Considerações finais:
Como observamos são vários os aspectos que devem ser seguidos para um perfeito exame radiográfico, radiologista, auxiliares, instalações, normas e convênios, os quais, no que tange á utilização do equipamento de TCFC a complexidade aumenta.
O Simpósio comprovou a necessidade do uso da TCFC na Ortodontia e Ortopedia, ressaltando que apenas profissionais de alto gabarito, treinados e com equipamentos de informática de ponta são capazes de utiliza-lá com critério e competência.
Questiona-se o fato de que a maioria dos profissionais Radiologistas seja capaz de obter imagens com qualidade e dose baixa de radiação ionizante, dando ao paciente tratamento de qualidade e segurança, sugerindo-se que deve haver melhor preparação destes, para manipularem as TCFC.
Impõem-se mudanças nos cursos de especialização em Ortodontia e Ortopedia introduzindo uma disciplina especifica para a TCFC, como sugere o Mauricio Accorci, baseadas nas discussões virtuais, e nos debates presenciais que aconteceram em São Paulo no Orto 2012 e na XVIII JABRO em Foz do Iguaçu.
Nossa realidade é que em um curso de Especialização de Radiologia Odontológica de cerca de 750 horas seria impossível ensinar adequadamente as técnicas, a interpretação, o controle de qualidade, biossegurança, destino dos resíduos, fotos, moldagem e modelos, administração, informática, economia, compreensão das normas, legislação, responsabilidades, funcionários, requisitantes especialistas ou CD etc, que é praticado na rotina das clinicas de Radiologia.
Considerando que a TCFC é importante para o diagnóstico radiológico na Odontologia e que, além disso, seria um diferencial na nossa clinica, mas que aumenta o trabalho que é muito mais especializado do que as técnicas de rotina intra e extra-bucais, convencionais ou digitais, seria necessário um curso adicional de capacitação, de no mínimo 60 horas, com o perfil adequado, treinando o Radiologista em técnica, tecnologia da informação, Anatomia Topográfica, por exemplo, poderia torná-lo apto a exercer esta prática, após exame de capacitação com avaliação pelos pares.
Os desenvolvedores de softwares para a Odontologia sugerem aos especialistas de Ortodontia que recebam os arquivos das aquisições da TCFC, de seus pacientes, em Dicom para avaliarem em seus consultórios as imagens, além disso, fazer medições, reconstruções etc., com a finalidade de montar o seu plano de tratamento. Esta premissa está de acordo com as normas atuais do CFO e da Portaria 453 da Anvisa, no que diz respeito a especialidade de Radiologia Odontológica.
Acrescentamos a manifestação da Vania Fontanella, sobre os laudos, de que o novo código de ética coloca que ele é obrigatório e executado por quem fez a imagem. Fato este reforçado pelas determinações do CFO que exige do profissional responsável pela tomada da imagem um relato dos achados, das estruturas normais e de suas variações, dos artefatos e das alterações existentes, patológicas ou não. Não faz parte da atividade como Radiologista traçar planos de tratamento, principalmente nas especialidades em que não tem competência ou treinamento.
Finalizando foi considerado no SROO 2012 que o uso correto da imagem em 3D é em excelente método de diagnóstico para o Ortodontista e o Ortopedista, auxiliando na resolução de inúmeros casos. No entanto, é necessário que o Radiologista tenha os equipamentos, softwares e o treinamento adequado para a obtenção da imagem da TCFC. E, evidentemente, o profissional especialista que requisitou o exame pela TCFC deve ter noções de informática e de avaliação dos achados na TCBC, pelo menos tenha o discernimento de saber pedir para o radiologista as áreas ou locais aonde os cortes devem ser executados, para que lhe esclareçam as dúvidas.
O ideal seria que Ortodontista e Ortopedistas possuam computadores e softwares específicos para examinar as imagens TCFC, afim de que não fiquem apenas com a visão restrita do Radiologista, que escolhe algumas imagens imprime e envia ao requisitante, o qual, neste caso, não aproveita todo o potencial que a TCFC oferece, pois recebe imagens em 2D que foram adquiridas em 3D.

Coordenadores Orivaldo Tavano e Cleber Bidegain Pereira.

0 

28 junho 2013

i-CAT

Publicado por Mauricio AccorsiMauricio Accorsi

Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - Universidade Federal do Parana (UFPR - 1997); Preceptor em Dor Orofacial e Disfunção - Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA - 2001); Mestre em Ortodontia - Universidade de São Paulo (FOUSP - 2007); Autor do livro "DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA - A Tomografia Cone-beam Aplicada" (Editora Napoleão - 2010); Professor convidado dos cursos de Especialização em Ortodontia, da Universidade Federal do Paraná (UFPR) e Universidade Positivo (UP), em Curitiba – PR.

O i-CAT é hoje o tomógrafo mais vendido do mundo e grande parte das indicações em Ortodontia são atendidas pelos protocolos de aquisição oferecidos pelo aparelho. Porém, me parece que a Imaging Sciences, fabricante do tomógrafo, poderia ter investido um pouco mais em pesquisa e desenvolvimento nos últimos anos, com exceção de uma nova versão que oferece uma aquisição com menor dose, e melhor workflow e um novo software (Anatomage) incorporado ao console do aparelho.”

0 

14 junho 2013

Cefalometria em 2D e a TCFC

Publicado por José Fernando Castanha HenriquesJosé Fernando Castanha Henriques

Mestre pela Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo Doutor em reabilitação oral, pela Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo Professor dos Cursos de Graduação em Odontologia e Fonoaudiologia da FOB/USP Professor do Curso de Especialização da FOB/USP Professor dos Cursos de pós-graduação em Ortodontia, Mestrado e Doutorado da FOB/USP Professor orientador de Pós Doutorado Professor titular do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP Pesquisador 1A do CNPQ, Bolsa de Produtividade em Pesquisa

Posso dizer que uma telerradiografia em norma lateral, convencional, é uma reprodução simples em 2D.

Já as TCFC em 3D podem proporcionar várias vistas, ou seja, frontais, laterais ou qualquer outra de escolha do profissional. Sendo assim, é possível realizar uma relação significativa entre o tecido mole e o ósseo diretamente relacionadas para o plano de tratamento ortodôntico ou cirúrgico, mostrando alterações dentoesqueléticas e faciais antes e depois dos tratamentos.

0 

11 junho 2013

Tomografias e erro no diagnóstico

Publicado por Gerson Irandir KohlerGerson Irandir Kohler

Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial; Advogado, especialista em Direito Médico; Mestrado em Engenharia Biomédica; Professor-convidado (área de pós-graduação) da UFPR, desde 1988; Ex-presidente, por duas gestões, da Associação Paranaense de Ortodontia e Ortopedia Facial (APRO); Presidente da APRO e Membro da Associação Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial (ABOR); Ex-secretário-geral da ABOR, por duas gestões; Articulista - na mídia leiga nacional - sobre temas da atualidade da Ortodontia e Ortopedia Facial.

Frente às modernas tecnologias diagnósticas (e aqui enfocando mais especificamente os exames tomográficos computadorizados de feixe cônico) – o erro diagnóstico tera, sempre, sua possibilidade de erro neutralizada ou diminuida, na exata proporção dos recursos diagnósticos utilizados. E isto é totalmente cabível de se afirmar quando a Odontologia – e suas diversas especialidades – começam a adentrar, cada vez mais, na utilização de recursos sofisticados, pela sua precisão e qualidade, como é a tomografia computadorizada de feixe cônico. Sou favorável à utilização, sim, das imagens 3D, pois, embora com uma carga maior de radiação, ela não chega a ser significativa ao ponto de neutralizar todos os benefícios diagnósticos que este tipo de exame nos proporciona. (Gerson Kohler).

0 

25 abril 2013

Importância do Diagnóstico Seguro

Publicado por Bruno GribelBruno Gribel

Mestre em Ortodontia; Postdoctoral Scholar Orthodontics and Pediatric Dentistry University of Michigan; Doutorando em Radiologia Odontológica (FOP/UNICAMP); Autor de artigos publicados no Brasil e no exterior; Autor do COMPASS3D - Diagnóstico Tomográfico para Ortodontia e Cirurgia Ortognática.

Consideramos que se devem ter precauções com as dose de radiação em si, porém mais importante é o beneficio que o exame traz nos conduzindo para o diagnóstico seguro.

Uma panorâmica mal indicada deve ser evitada a qualquer custo, assim como uma tomografia computadorizada bem indicada deve ser exigida sempre que necessário.

Mesmo considerando que a radiação X é duas vezes mais perigosa do que a radiação cósmica, um vôo entre São Paulo e Miami (80 uSv) expõe crianças e adultos a aproximadamente a mesma quantidade de radiação absorvida em uma tomografia cone bean (40 uSv).

De acordo com a Associação Americana de Radiologia Medica, doses inferiores a 100 uSv são extremamente seguras para adultos e representam um baixo risco biológico para esses pacientes.

Entretanto, sabe que crianças são aproximadamente 3 vezes mais sensíveis aos efeitos da radiação, o que leva a American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMFR) a propor que doses menor do que 33 uSv representam um baixo risco mesmo para essa população.

De acordo com vários estudos, a radiação de tomografias cone bean podem chegar, em alguns modelos de tomógrafos, a 37 uSV. É importante usar o protocolo correto e a calibração certa e acima de tudo a indicação adequada às circunstâncias.

A documentação ortodôntica, com panorâmica e telerradiografias, é um excelente auxiliar de diagnostico. Porém, em alguns casos se faz necessário complementar com radiografia oclusal, em técnicas de localização, com 2 ou 3 periapicais e em outras situações é necessário tomada de radiografias periapicais completa. Nesses casos a radiação pode chegar a 150 uSv e nem por isso deixamos de pedir tais exames.

Identificar os casos que possuem real indicação de exames é a chave para exercer de maneira ética e responsável com os nossos pacientes.

Casos com anomalias de posição e morfologia dentária, suspeita de reabsorções radiculares, comprometimento do osso alveolar disponível para realizar as movimentações ortodônticas desejadas e principalmente discrepâncias esqueléticas, onde o paciente apresenta notada assimetria, são situações amplamente suportadas na literatura, onde o diagnostico por meio de tomografias pode impactar na escolha do tipo de tratamento e na qualidade do resultado final.

0 

18 abril 2013

Mudanças de Paradigmas na Ortodontia

Publicado por Mauricio AccorsiMauricio Accorsi

Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - Universidade Federal do Parana (UFPR - 1997); Preceptor em Dor Orofacial e Disfunção - Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA - 2001); Mestre em Ortodontia - Universidade de São Paulo (FOUSP - 2007); Autor do livro "DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA - A Tomografia Cone-beam Aplicada" (Editora Napoleão - 2010); Professor convidado dos cursos de Especialização em Ortodontia, da Universidade Federal do Paraná (UFPR) e Universidade Positivo (UP), em Curitiba – PR.

Como ortodontista tenho presenciado uma importante mudança de paradigmas que acontece na especialidade. A nova Ortodontia entende hoje o conceito de tratamento além da morfologia e da fisiologia para a saúde e o bem-estar, dentro de um contexto biopsicossocial. Melhorar a qualidade de vida dos nossos clientes deverá ser o maior objetivo dos tratamentos. Então, os novos conceitos de atenção em saúde na Ortodontia permitem uma maior compreensão da Biologia médica e odontológica, e a expansão do alcance e do detalhamento do diagnóstico decorrentes das novas tecnologias, principalmente da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), mudam todo o contexto filosófico do “paradigma de Angle”. A mudança fundamental vem a partir de um contexto reducionista para um contexto sistêmico. Isto significa que o diagnóstico e o planejamento do tratamento ortodôntico passam da análise da oclusão, função, estética e saúde periodontal, como entidades que coexistem, para uma consideração da saúde bucal dentro de um sistema mais abrangente e integrado. Na verdade, é a mudança da avaliação bidimensional para uma visualização 3D possibilitada pela TCFC, facilitando o deslocamento de um componente isolado para dentro deste contexto mais integral. Ou seja, uma evolução que há muito tempo se aguardava na especialidade, que de certa forma, encontra-se hoje banalizada e mal interpretada no Brasil. Por outro lado, também tenho visto uma preocupação que é razoável e plausível em relação as doses de radiação ionizantes empregadas, e as diretrizes do projeto SEDENTEXCT assim como, da Academia Europeia de Radiologia Dento-maxilo-facial estão aí para nos orientar.

http://www.sedentexct.eu/content/basic-principles-use-dental-cone-beam-ct

Porém, é lamentável que um temor exagerado, ou uma preocupação excessiva em relação a dose de radiação seja motivo para frear essa evolução importante que profissão experimenta, principalmente em um mundo de singularidade tecnológica e de constante evolução. Em recente evento nos EUA sobre o uso da TCFC na Odontologia, tive a oportunidade de conversar com os Drs. David Hatcher e Douglas Chenin (BeamReaders) sobre as indicações da TCFC e de como lidar com esses temores em relação as doses de radiação, e pude perceber que ainda prevalece o princípio ALARA, ou seja o “princípio do bom senso” quanto a uma indicação precisa e justificada do novo exame. Dr. Chenin ainda acrescenta: – “não acho pertinente comparações entre a TCFC e documentações convencionais em Ortodontia, como teles e panorâmicas, mas de qualquer forma, com os novos tomógrafos que permitem varreduras rápidas (QuickScan*) já é possível hoje uma visualização de toda a dentição em 3D com uma dose de radiação MENOR do que uma panorâmica.” Dessa forma, segundo Chenin, em breve deverá haver um consenso maior em relação a utilização da TCFC na mesma medida da sua popularização.
* http://www.i-cat.com/assets/documents/News–Media/I-CATFLXPressRelease.pdf
Resta seguirmos em frente na direção do bom senso e da troca de informações, motivo pelo qual o SROO foi criado e pelo qual os Profs. Cléber Bidegain Pereira e Orivaldo Tavano continuam de parabéns ao lado de todos os simposiastas.

0 

25 março 2013

Cuanto és la radiación…

Publicado por Julia HarfinJulia Harfin

Doutora pela Universidade de Buenos Aires; Profesora Titular da Cátedra de Ortodontia da Escuela de Odontologia da Universidade Maimónides; Diretora da Carrera de Especialização em Ortodontia da mesma Universidade; Directora da Revista da Academia Argentina de Odontología; Ex Presidente da Sociedade Argentina de Ortodontia (1990-1996); Ex Presidente do International College of Dentists, Capítulo Argentino (1997-2001); Ex Presidente da Asociação Latino Americana de Ortodontistas (ALADO) (1999-2008); Membro do Comité Ejecutivo da Federación Mundial de Ortodontia representando a Centro y Sud América (2000-2010); Presidente do International Collage of Dentists, Sección IV Latinoamérica 2010-2012; Autora de 3 Libros da Especialidad e de 9 capítulos en Livros extranjeros; Dictante de Cursos no Chile, Uruguay, Paraguay, Brasil, Perú , Venezuela, Colombia, Ecuador , México, Santo Domingo, Panamá, Costa Rica, Estados Unidos, Canadá, España, Portugal, Polonia, Francia, Egipto, Israel, Ucrania, Taiwan y China.

Me gustaria saber cuanto es la radiación de una Rx panorámica común, una digital, una tele y de una tomografia computarizada volumétrica.
En Buenos Aires estamos tomando tomografias de tipo Accu Tomo para los caninos retenidos para ver si hay o no reabsorción de los incisivos laterales.
Entiendo que la radiación varía según el tipo de aparato, año de fabricación y los protocolos de administrados. Quiero tener sólo números aproximados, sobre todo teniendo en cuenta el equipo Accu Tomo, que usamos para la ortodoncia.

0 

16 março 2013

Comentarios sobre o SROO-2012

Publicado por Cléber Bidegain PereiraCléber Bidegain Pereira

Especialista em Ortodontia pelo Conselho Federal de Odontologia, Brasil (1969); Pesquisador do CNP – 1970 e 1980; Pesquisador na Universidade de Toronto – Canadá 1980; 8 Livros editados de 1972 – 2010 - 5 edições de Introdução à Cefalometria Radiográfica, Livro Texto da UFRGS; 3 CD-R editados; Acadêmico da Academia Brasileira de Odontologia; Assessor da Presidência da AcBO e da SPO.

Revisado por Orivaldo Tavano

O uso indiscriminado da Tomografia Computadoriza Feixe Cônico (TCFC) não é recomendado, devido a que seus níveis de radiação ionizante são mais altos do que as radiografias comuns.

“Diagnóstico por imagens: evolução com responsabilidade” tema do 18º JABRO.

“A TCFC deve ser utilizada quando os métodos tradicionais de exame radiográfico intra e extrabucais usados na Odontologia não são suficientes para o diagnóstico seguro”. (Orivaldo Tavano)

Quando as imagens tradicionais são insuficientes para o diagnóstico seguro e está indica a TCFC ? Esta é a busca que está sendo feita no SROO-2012 e este é um primeiro intento de indicar caminhos.

O exame clínico é soberano na indicação dos exames necessários para o diagnóstico. E cabe aquele que solicita as imagens ter conhecimento das reais vantagens da TCFC.

De tal forma que “Os ortodontistas e ortopedistas precisam estar familiarizado com as imagens tridimensionais, não só no que diz respeito à visualização da anatomia em três dimensões, mas também do estudo da imagem em programas computadorizados. A mudança é grande e grandes mudanças levam tempo para serem assimiladas.
Para que haja um real ganho com essa nova tecnologia, se faz necessária uma maior interação entre os
radiologistas e os ortodontistas para um maior intercâmbio de informações. Este simpósio sugere que as Associações de Ortodontia e Ortopedia convidem mais radiologistas para ditar cursos de informações sobre interpretação de 3D e RM. E as Associações de radiologia convidem mais ortodontistas para falarem sobre suas inquietudes e necessidades.” ( Kyria Spyro Spyrides )
“O mundo é em 3D, nos sós somos em 3D, nossos diagnósticos devem ser em 3D” ( Marcos Gribel )
“Faço a análise frontal e lateral do paciente e utilizo a telerradiografa como auxiliar, não considero correto “olhar o paciente somente de perfil.” ( Arnaldo Pinzan)

“CBCT é atualmente utilizado na localização de dentes inclusos (caninos, mésio-dente, terceiros molares) devido à sua alta resolução além de determinar a localização exacta em casos de anquilose, também permite visualizar a relação com os dentes vizinhos, bem como o estado das raízes destes últimos. Outra utilização é a visualização da cortical vestibular previamente aos tratamentos de Ortodontia e Ortopedia” Hugo Dagum

“ As imagens 3D representam o futuro da imaginologia nas especialidades Ortodontia e Ortopedia Facial e na Ortopedia Funcional dos Maxilares” ( Kurt Faltin ).

“São muito importante os métodos de 3D principalmente na localização de corpos estranhos ou ainda de dentes retidos, principalmente aqueles caninos retidos e os supranumerários quando não se tem uma localização precisa… (Clóvis Marzola)
“Ressalto a importância das tomografias 3D para o diagnóstico de oclusopatias durante a fase de dentadura decídua. Não há exames cefalométricos adequados para esta faixa etária. Além disso, o aumento de oclusopatias em dentes decíduos vêm crescendo significativamente e um exame como este pode ajudar e facilitar muito o diagnóstico e soluções terapêuticas.” (Silvia Chedid)

“…a TCFC tem a capacidade de fornecer uma visualização mais completa e exata da anatomia real do paciente, podendo (potencialmente) melhorar o diagnóstico, o planejamento do tratamento e o tratamento propriamente dito. Uma visualização da anatomia real por meio da TCFC, para a avaliação ortodôntica, proporciona uma abundância de informações com relação à dentição, às ATMs, à morfologia esquelética, à morfologia alveolar, às vias aéreas e à morfologia da cavidade bucal como um todo, no que diz respeito a patologias e traumas…” ( Mauricio Accorsi )

“As informações em 3D possibilitam o entrelaçamento de arquivos digitais, como os arquivos de TCFC, as fotografias 3D e os modelos 3D digitais, permitindo a obtenção de informações extremamente relevantes e que eram impossíveis de serem obtidas com as técnicas convencionais. Dentre as informações que estão disponíveis aos clínicos e pesquisadores, podemos citar a avaliação do posicionamento axial 3D de todas as raízes dentárias, as inter-relações entre tecidos moles e duros, a avaliação volumétrica das vias respiratórias e a determinação de planos de referência para uma análise cartesiana ortogonal. As ferramentas de software disponíveis hoje no mercado oferecem uma vasta gama de possibilidades no que diz respeito a simulações virtuais de tratamento ortodôntico e ortodôntico-cirúrgico, assim como a confecção de guias cirúrgicos, alinhadores transparentes, guias de colagem indireta para técnicas labiais e linguais.” ( Mauricio Accorsi)

“Certamente as conclusões do SROO-2012 servirão de orientação do bom uso da 3D como mais um excelente meio de diagnóstico. O 3D veio para ficar e nos conduzir para a prototipagem, no auxílio de próteses e aparelhos tanto em orto,ortopedia e até na reconstrução de tecido na face ou na maxíla e mandíbula’.
(Elvira Camardela)

“Alterações de posição dos côndilos mandibulares” “As imagens em 3D podem ser utilizadas atualmente na ortodontia em algumas situações como: avaliação da espessura das corticais ósseas (principalmente as vestibulares), alterações de desenvolvimento de dentes, previamente diagnosticadas em exames convencionais, pesquisa de anquilose dentária, em casos de suspeita de reabsorção radicular causadas por dentes retidos, assimetrias não usuais. (Marcio Corrêa ).

“ A ressonância magnética no diagnostico das alterações articulares é utilizada para análise de tecidos moles e não calcificados, em especial o posicionamento do disco articular”. (Cláudio Costa).
“As imagens em 3D tem seu uso ainda engatinhando no diagnóstico. No entanto as possibilidades por ela oferecidas são de grande valia, como exemplo temos a avaliação das inclinações dentais em relação as bases ósseas” “A doença carie e problemas de dentistica e prótese ainda dependem de um bom levantamento Periapical” (Felicio Zampieri)
“Sem tirar o mérito dos exames radiográficos, que, com mais de 100 anos de existência ainda cumprem muito bem o seu papel no exame dos tecidos duros da região dentofacial e craniofacial. As imagens tridimensionais são o futuro dos exames por imagens tanto em Ortodontia quanto em Ortopedia Facial” ( Gerson Kohler )

“A tomografia computadorizada não necessita ser utilizada rotineiramente em ortodontia, mas tão somente em situações específicas como: avaliação de dentes impactados (principalmente caninos), avaliação do espaço aéreo e de espaço para mini-implantes, e cirurgia ortognática (Hechler 2008; Chenin 2010; Mah and Alexandroni 2010). “A radiografia tradicional continuará sendo usada por fornecer exames de qualidade com baixa radiação, em casos específicos como, por exemplo, canino incluso solicita-se tomografias” (Guilherme Janson e Roberta Heiffig Handem)

“As radiografias tradicionais continuarão sendo utilizadas em larga escala no diagnostico, tanto as periapicais e interproximais por sua riqueza de detalhes, como as extrabucais ” (Orivaldo Tavano)

“O profissional reduz a exposição à radiação desnecessária ao paciente através da eliminação exames que não são clinicamente justificadas” (Orivaldo Tavano”).

“Entre outras a TCFC deve ser utilizada para pesquisas de detalhes (fraturas, anquiloses, etc). “Com o tempo os sistemas analógicos serão substituídos pelos sistemas de radiografias digitais, no entanto não se pode ignorar que por melhores que sejam as radiografias digitais, nelas continuamos limitados apenas a 2 dimensões” (Rodrigo Passoni ).

“La tomografía en la práctica de ortodoncia y ortopedia se puede utilizar para evaluaciones morfológicas óseas, evaluación de condiciones de evolución dentaria, posición de piezas dentarias con malposiciones, evaluación de factores de maduración ósea. También se pueden aplicar a estas imágenes programas de mediciones y predicciones de crecimiento” ( Grethel Brwn ).

“A RM é o único exame que nós informamos sobre os discos e ligamentos articulares bem como osso medular mas possui restrições quanto ao osso cortical”. ( Bruno Cabus )
“ O Diagnóstico em 3D vem “par e passo” com uma mudança de conceitos na Ortodontia, dependendo de como iremos aplicar essas novas tecnologias” ( Maurício Accorsi )

Algumas situações em que a visualização em 3D se faz imprescindível para o diagnóstico seguro.

- Fissurados totais geralmente tem comprometimento dentários que necessitam ser bem esclarecidos para o diagnóstico seguro.

- Sindromes diversos ( caso de nanismo em que a imagem panorâmica tradicional não foi suficientemente esclarecedora, como poderia ser esperado. (Rodrigo Passoni )

Clique aqui para ler o artigo em PDF

- Ausências congênitas de dentes ou extra numerários.

- Dentes retidos.

- Anomalias de crescimento com severos apinhamentos.

- Retratamentos ortodônticos. A avaliação em 2D geralmente não mostra graves aspectos que podem ocorrer.

- Fraturas de côndilo. A ATM é uma das mais importante articulações do corpo humano, envolvendo respiração, fala, deglutição, mastigação, todo o custo biológico é válido para que se tenha um diagnóstico seguro e isto só pode ser em 3D, visto que as fraturas são tri demensionais.

- Disfunção Temporomandibular (DTM) em pacientes não jovens, nestes a primeira indicação é a Ressonância Magnética que mostra lesões no menisco articular. Em DTM avançadas pode-se esperar além de lesões no menisco, lesões na cabeça do côndilo que só podem ser bem avaliadas com a TCFC

( Manifestação Cléber )
CEFALOMETRIA
A cefalometria radiográfica, em telerradiografia comum, poderá ser o método de primeira escolha para o diagnóstico de adultos e crianças com dentição mista e aparência clínica normal.

CONSIDERAÇÕES E JUSTIFICATIVAS

A cefalometria radiográfica está prestes há completar 100 anos. Neste tempo aprimorou-se, mas basicamente continua a mesma. Reflexionando-se sobre este fato, pode-se concluir que está na hora de mudar. Por outro lado pode-se concluir que se o sistema é bom, pois durou tanto tempo.
É inquestionável, no entanto, que o conhecimento acumulado com este sistema é um fator de imensurável valor. Grandes ensinamentos a ortodontia colheu e vem colhendo em observações e avaliações cefalométricas tradicionais.
Os sistemas tridimensionais, por certo mais elucidativos, e indicado em muitos casos, principalmente em cirurgia ortognata, ainda carecem da sedimentação de estudos em continuidade para que sejam mais bem aproveitados. As medidas cefalometria em 3 D, são muito próximas da realidade medida em crânios secos. enquanto que estas medidas lineares, na cefalometria em 2D, sofrem a distorção da magnificência, portanto, neste aspecto, os padrões de 2D e 3D são diferentes. Os medidas de ângulos devem ser similares.

Uma alternativa, extremamente sedutora, é a Cefalometria tradicional feita em imagem da hemiface, pelo sistema Dolphin e outros. Esta imagem é o sonho de 100 anos, oferecendo os contornos anatômicos laterais da face não sobreposto, possibilitando com segurança a marcação dos pontos cefalométricos laterais.
A sobreposição das imagens laterais da face dificulta ao operador traçar o lado esquerdo, conforme recomendação que vem da Antropologia. Conjeturando com a divergência dos raios e a magnificência o operador hábil consegue traçar o lado esquerdo, sempre que as assimetrias faciais não perturbem demais esta determinação.
Deve ser considerado que a cefalometria, ainda que manipulando números, não tem a precisão da matemática, será sempre um estudo biológico com evidências mais ou menos significativas, mas sem a total clareza. Assim sendo, os pequenos erros na marcação dos pontos, ainda que indesejáveis, não são demais significativos.
Isto leva a conclusão de que a precisão das glamourosas hemifaces pouco pode influenciar no diagnóstico.
De qualquer maneira, sempre que for possível estudos cefalométricos na hemiface, sem aumentar o custo biológico para o paciente, isto deve ser feito. É importante enfatizar que este novo sistema aproveita integralmente os 100 anos de estudos da cefalometria tradicional.

RADIOGRAFIA PANORÂMICA

As radiografias panorâmicas tradicionais devem ser a primeira escolha para avaliações ortodônticas de adultos e crianças com dentição mista, nas quais não há evidências clínicas de anormalidades dentárias.
Naqueles pacientes com caninos ou terceiros molares inclusos ou com sequência de irrupção dentária alterada, em que o exame clínico nos faz suspeitar da presença de extranumerário, ausências congênitas, má formação dentárias e outras anormalidades sugere-se que a aquisição total da face em TCCB e montagem de panorâmica.
Crianças, com dentição decídua que consultam o Cirurgião Dentista, regra geral, chegam ao consultório porque tem alguma anormalidade ou patologia: cáries, síndromes variados, fissurados, trauma, anomalias diversas. Nestes casos deve-se solicitar como primeira opção a aquisição da TCCB.

CONSIDERAÇÕES E JUSTIFICATIVAS

A radiografia panorâmica oferece a visão de todos os dentes em conjunto, suplantando, neste aspecto, a bateria de radiografias periapicais. No entanto as radiografias periapicais são mais precisas e elucidativas, principalmente na região anterior.

As panorâmicas, montadas da aquisição total da face em TCCB, são extremamente mais elucidativas e precisas do que as panorâmicas comuns. A visão em três dimensões nos trás informações valiosas sobre a posição dos dentes que, em casos de anormalidades, são decisivas na formulação do diagnóstico e plano de tratamento.

Assim sendo, quando há suspeitas de anormalidades dentárias, como nos casos referidos, deve-se fazer a TCCB, pois é certo que será necessária para a formulação do bom diagnóstico. Tentar economizar o custo biológico iniciando com a panorâmica comum e constatar que lhe falta segurança nas informações e então fazer a TCCB será somar custos biológicos desnecessariamente. O BARATO SAI CARO. (Cleber cuidado com este parágrafo, da maneira que está ele compromete todas as normas de proteção da Radiologia. Porque não ficamos com a parte inicial (em vermelho) que é o que interessa?)

Considerando-se que a aquisição total da face CTCB, sem aumentar o custo biológico, possibilita também a montagem da hemiface, naqueles pacientes em que a panorâmica comum mostra-se insatisfatória, pela visão prematura do clínico experiente, então ao invés da telerradiografia comum, deve-se solicitar a hemiface TCCB.

Elimina-se assim o custo biológico adicional da telerradiografia.

Em custo biológico a soma da panorâmica + telerradiografia comum deve ser comparada com uma aquisição total da face TCCB.

0 

15 março 2013

Deve ser mais comentado os benefícios da TCFC

Publicado por Rodrigo PassoniRodrigo Passoni

Especialista em Radiologia Odontológica; Residência em TC e RM (clínica médica); MBA em Administração Global com especialização em Marketing; Mestre em Administração; Professor dos cursos de especialização em Implantodontia, Periodontia, Ortodontia, Prótese, Endodontia, DTM (UFSC, UFMG, UNIABO-SC, ABCD-SC, UNIASSELVI-SC, SOEBRAS-SC, UNICSUL-SC) ; Proprietário da Clínica Céfalo-X (1991).

RESUMINDO:
1) Continua sendo complicado avaliar devido a grande gama de aparelhos (digitais e não digitais) e acabou-se fazendo uma média em relação a um único aparelho de radiografia panorâmica digital – até concordo para termos um número, mas acho muito limitado;
2) Na comparação das docs com as tomografias (comparação certa nesse caso, pois não estamos substituindo apenas a panorâmica pela tomo) ainda não foi falado o ponto principal:
2.1) se fossemos tentar fazer mais radiografias para chegar a um diagnóstico do nível da tomo – com todas as reconstruções possíveis, como as tele PE/PA, pano, cortes transversais e sagitais, ATM, reconstruções 3D, tecidos moles, duros, vias aéreas, etc, etc, etc, a radiação das radiografias ficaria maior ou no mínimo, muito parecidas com as tomos.
2.2) mas principalmente, nenhum exame radiográfico dá as informações que a tomo dá, notadamente qdo colocada em programas modernos como o Dolphin e similares.
2.3) Ainda acho que estão misturando alhos com bugalhos e comparando o incomparável. A comparação se dá apenas com as 2 teles (perfil e frontal) + a pano. Se for p/ fazer apenas essas reconstruções a partir da TCCB é melhor mesmo nem fazer.
Esta é minha humilde opinião. E mais: acho que o simpósio caminha a passos largos para falar de doses de radiação e não do que as tomos podem nos trazer de benefícios no diagnóstico e tratamento.

Rodrigo Passoni

0 

15 março 2013

Manifestação Arnaldo Pinzan

Publicado por Arnaldo PinzanArnaldo Pinzan

Mestre em Odontologia Ortodontia FOB pela Universidade de São Paulo (USP); Doutorado em Odontologia (Prótese Dentária) pela USP; Professor LIvre-docente da FOB-USP-Bauru em regime de tempo integral; Atua cursos de graduação de odontologia, fonoaudiologia, mestrado, doutorado e especialização; Revisor de periódico da Revista da Pós-Graduação da FOUSP; Revisor de periódico da Brazilian Oral Research; Atuou por 24 anos em consultório particular.

Minha contribuição para o SROOF será o alerta para o uso indiscriminado das modernas tecnologias de imagens e maior cuidado no emprego desse meio de diagnóstico, avaliando com alto critério o custo-benefício.
Pertenço ao grupo de pareceristas do Código de Ética em Pesquisa, da FOB-USP, o assunto de tomadas de tomografias tem sido objeto de acaloradas discussões.
Está muito difícil passar um projeto de pesquisa no CEP da FOB-USP que envolva tomografia, a partir do aprofundamento de interpretação dessa normativa.
No consultório, fica nas mãos do dentista solicitar exames que serão de sua responsabilidade. Para pesquisa, as portas estão muito estreitas. Uma pesquisa que solicitava tomografias do início e final da movimentação de 2º molares inferiores, foi negada no CEP da FOB-USP.
Também foi consenso, no CEP da FOB-USP, que no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), seja inserido uma frase alertando os pacientes que “todos os procedimentos normativos de segurança, serão usados durante a obtenção das imagens ionizantes”.
A Professora Izabel, da Radiologia FOB-USP, nos enviou a portaria expedida pela ANVISA, em 1998, instruindo o uso das tomografias como meio de diagnóstico.
Clique aqui para baixar a portaria.
Segundo a Professora Izabel, uma mesma dose de tomografia aplicada a um adulto e a uma criança, tem 5 vezes mais chances dessa criança desenvolver câncer, por tratar-se de energia ionizante e cumulativa.
Há outras formas de diagnóstico que não expõem a tanta radiação ionizante. A telerradiografia e a panorâmica digitais são de nitidez muito superior ao que eram de início.
Por certo que em alguns casos as imagens em 3D são altamente significativas para o diagnóstico como, por exemplo, a nitidez da tomografia em diagnosticar patologias no côndilo, é inquestionável. O diagnóstico correto é sempre desejável, mesmo que, em algumas patologias como erosão do côndilo, ainda não se tenha tratamento adequado.
Pesquisas correlacionam câncer na tireóide com mamografias. (Pesquisa inserida na bibliografia do SROOF). O espantoso é que os radiologistas não instruíam e nem apresentavam o colar protetor dessa região. Se alguma mulher portadora deste câncer, questionar juridicamente e o perito tiver conhecimento desta portaria da ANVISA, poderá gerar um processo penoso.
Tenho a convicção de que é de nossa obrigação alertar os colegas dos problemas atuais com imagens 3D, até que se encontre mais segurança para o paciente, que desconhece esses detalhes.

0 

Simpósio 2012 - Radiologia, Ortodontia e Ortopedia Facial. © 2012 Cléber Bidegain Pereira. Todos os direitos reservados.