7 agosto 2012

Novos Conceitos na Ortodontia Contemporânea

Publicado por Mauricio AccorsiMauricio Accorsi

Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - Universidade Federal do Parana (UFPR - 1997); Preceptor em Dor Orofacial e Disfunção - Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA - 2001); Mestre em Ortodontia - Universidade de São Paulo (FOUSP - 2007); Autor do livro "DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA - A Tomografia Cone-beam Aplicada" (Editora Napoleão - 2010); Professor convidado dos cursos de Especialização em Ortodontia, da Universidade Federal do Paraná (UFPR) e Universidade Positivo (UP), em Curitiba – PR.

São as pessoas que fazem as inovações acontecerem. Elas não ocorrem a partir das novas tecnologias, que são os veículos. São sempre as pessoas que criam as novas idéias e sempre serão elas que irão implementá-las ou bloqueá-las. E, uma inovação somente se materializa quando se utiliza uma idéia criativa, transformando-a em um ganho quantificado. (Robert Rosenfeld)

A Ortodontia passa por um momento divisor de águas em vários sentidos. Uma nova geração de tecnologias com múltiplas possibilidades está sendo desenvolvida e incorporada rapidamente à prática clínica, além de despertar grande interesse científico e comercial. Essas tecnologias poderão servir como veículos para mudanças conceituais na especialidade. Questões relacionadas ao processo de tomada de decisão terapêutica (avaliação de benefícios, custos, riscos e responsabilidades), formação de uma nova base de conhecimentos, necessidade de novas ferramentas de trabalho como computadores, periféricos e softwares, maior importância para uma prática baseada em evidências científicas e uma abordagem minimamente invasiva, além do entendimento do indivíduo como um todo, serão cada vez mais importantes na mudança de paradigmas da Ortodontia contemporânea. Ao mesmo tempo, esse profissional também passará a oferecer uma nova gama de benefícios e possibilidades aos seus clientes. A nova Ortodontia entende o conceito de tratamento além da morfologia e da fisiologia para a saúde e o bem-estar. Dentro de um contexto biopsicossocial, melhorar a qualidade de vida dos nossos clientes deverá ser o maior objetivo dos tratamentos, e não somente “tratar uma doença”, ou simplesmente corrigir uma “classe II”…

Assim, a utilização das imagens 3D não pode vir desacompanhada de uma mudança conceitual na Ortodontia. Angle propôs em 1899, uma classificação que vem sendo utilizada até os dias atuais. Suas idéias de que o estabelecimento de uma oclusão ideal, alinhando-se todos os dentes no arco, estabelece a melhor harmonia das linhas faciais sempre influenciaram os ortodontistas. Discípulo de Angle, Tweed reavaliou seus casos tratados na época e concluiu que nem sempre existia equilíbrio entre uma oclusão ideal e a harmonia facial por meio do alinhamento de todos os dentes, e passou a indicar a extração de dentes nos casos em que houvesse discrepância entre volume dentário e osso basal. Apesar da genialidade e do brilhantismo de autores pioneiros como Angle e Tweed, por muito tempo a filosofia de diagnóstico e tratamento ortodôntico esteve baseada principalmente nos padrões de normalidade cefalométrica das relações dentárias e esqueléticas, esperando-se uma adaptação da face e das articulações temporomandibulares (ATMs) dentro dessas relações ditas “ideais”, ou seja, normas arbitrárias que não estavam focadas na face e no indivíduo como um todo e que não levavam em conta aspectos relacionados às necessidades individuais no que diz respeito à percepção estética do sorriso, questões relacionadas à harmonia facial e à manutenção dessa face ao longo do tempo, além da função mastigatória. Além disso, questões relacionadas a vias respiratórias e suas inter-relações com o posicionamento espacial das bases esqueléticas e o aparecimento de comorbidades, como a apneia obstrutiva do sono quase não tinham importância dentro do processo de diagnóstico em Ortodontia. Desafiando esse senso comum do passado, Marc Ackerman oferece um novo olhar sobre o tratamento ortodôntico, utilizando um paradigma centrado no paciente para melhorar a estética, a função e a saúde do complexo dento-facial e, consequentemente, do indivíduo como um todo. A importância do processo de tomada de decisão baseada nas infomações obtidas dentro de uma nova filosofia de diagnóstico proporciona uma maneira mais lógica de se planejar os casos além das entidades anatômicas intrabucais, tanto para a face quanto para o indivíduo como um todo. Consequentemente, a Odontologia está evoluindo para se adaptar às mudanças e deverá se tornar mais especializada e sofisticada, além de mais integrada com a Medicina. O paradigma atual defende uma abordagem que pode ser mais bem definida como a busca por uma constelação de características dento-faciais consistentes com o bem-estar físico, mental e social do indivíduo. Então, os novos conceitos de atenção em saúde na Ortodontia permitem uma maior compreensão da Biologia médica e odontológica, e a expansão do alcance e do detalhamento do diagnóstico decorrentes das novas tecnologias, principalmente da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), mudaram todo o contexto filosófico do “paradigma de Angle”. A mudança fundamental vem a partir de um contexto reducionista para um contexto sistêmico. Isto significa que o diagnóstico e o planejamento do tratamento ortodôntico passaram da análise da oclusão, função, estética e saúde periodontal, como entidades que coexistem, para uma consideração da saúde bucal dentro de um sistema mais abrangente e integrado. Na verdade, é a mudança da avaliação bidimensional para uma visualização 3D possibilitada pela TCFC, facilitando o deslocamento de um componente isolado para dentro deste contexto sistêmico, como podemos ver na figura 01.



Figura 1

Enquanto o “paradigma de Angle” centrou-se na obtenção da forma ideal encontrada na natureza, com pouca variação individual, a característica da filosofia de atendimento atual pode ser uma atenção individualizada, em função das novas tecnologias e do detalhamento das informações que se pode obter com a tomografia computadorizada. O conceito de individualização/customização no diagnóstico e nos tratamentos é um elemento essencial da filosofia, amplamente aceita, de cuidados minimamente invasivos. Assim, com o advento da TCFC amplia-se substancialmente os detalhes e o alcance da informação relativa ao diagnóstico, planejamento e tratamento ortodôntico propriamente dito devido à quantidade de informações disponíveis. Como a utilização da TCFC em Ortodontia está crescendo substancialmente, tanto o entusiasmo como a cautela em sua aplicação têm sido discutidos na literatura. As questões para determinar o equilíbrio entre a cautela e o entusiasmo e estabelecer parâmetros para a aplicação clínica da TCFC estão intimamente relacionados ao conceito que se tem de tratamento ortodôntico, que é um assunto bastante amplo e deve incluir padrões já aceitos de cuidados em Ortodontia. A figura 02 ilustra de forma simplificada a relação custo-benefício da utilização da TCFC, porém, o profissional que passa a utilizar essa tecnologia incorpora um valor na sua prática clínica que torna indispensável a sua utilização de forma mais rotineira. Um parêntese se faz importante para ressaltar os aspectos comerciais e a influência dos fabricantes no que diz respeito às vantagens da utilização da TCFC, assim como, em relação a segurança quanto à dose de radiação empregada.

Em matéria do NY Times percebe-se um questionamento intenso quanto a segurança da utilização indiscriminada da TCFC, principalmente em crianças. Vários fatores interagem nesse sentido, podendo-se citar alguns aspectos relacionados aos tipos de scanners e com os protocolos de aquisição, em relação ao tempo, tamanho de voxel e área de interesse (FOV), além de questões inerentes a própria obtenção do exame, como eventuais erros e repetições, que podem fazer a aquisição da TCFC ainda mais crítica. Um aspecto importante é o fato de que os ortodontistas americanos podem contar com os scanners em seus consultórios, o que poderia predispor a uma utilização mais freqüente, além do que orienta o princípio ALARA. Por outro lado, o fato de que ainda existe grande espaço para o desenvolvimento tecnológico de equipamentos e softwares, o que deverá deixar o exame mais seguro e ainda mais preciso no futuro, é um indicativo de que a TCFC deverá ser utilizada de forma mais rotineira, na medida em que ambos, radiologistas e ortodontistas puderem desenvolver um consenso sobre o que realmente pode se obter de informações importantes e “o que” de fato isso muda em todo o processo de diagnóstico e planejamento, além da avaliação de resultados na Ortodontia. Cabe também salientar que se faz necessário todo um processo de conscientização do profissional que quiser trabalhar com essas novas tecnologias, para um entendimento da importância de se buscar novos conhecimentos, seja através de cursos ou da literatura, assim como, pela troca de informações com os colegas e com o radiologista de confiança.

No que diz respeito as muitas das áreas de interesse, a TCFC tem sido bem reconhecida e aceita como um meio de obtenção de informações mais completas e precisas do que seria possível por meio das imagens 2D convencionais ou outras modalidades. A TCFC supera as significativas e reconhecidas falhas das técnicas convencionais de obtenção de imagens, como sobreposições e distorções e inerentes à utilização das técnicas radiográficas convencionais. A TCFC oferece uma visualização sem distorções e perspectivas de áreas anatômicas de interesse que de outra forma seriam impossíveis de se obter. Além disso, a TCFC proporciona uma representação volumétrica em 3D que supera a capacidade de qualquer modalidade de obtenção de imagens 2D. Estas vantagens indicam que a TCFC tem a capacidade de fornecer uma visualização mais completa e exata da anatomia real do paciente, podendo (potencialmente) melhorar o diagnóstico, o planejamento do tratamento e o tratamento propriamente dito. Uma visualização da anatomia real por meio da TCFC, para a avaliação ortodôntica, proporciona uma abundância de informações com relação à dentição, às ATMs, à morfologia esquelética, à morfologia alveolar, às vias aéreas e à morfologia da cavidade bucal como um todo, no que diz respeito a patologias e traumas. Análises cefalométricas 3D estão sendo desenvolvidas nos vários centros de pesquisa ao redor do mundo e deverão ser parte da rotina dos consultórios, além de se tornarem assunto de interesse científico prioritário, uma vez que todas as informações sobre crescimento e desenvolvimento crânio-facial e normas cefalométricas foram obtidas por meio da utilização de telerradiografias bidimensionais. As informações em 3D possibilitam o entrelaçamento de arquivos digitais, como os arquivos de TCFC, as fotografias 3D e os modelos 3D digitais, permitindo a obtenção de informações extremamente relevantes e que eram impossíveis de serem obtidas com as técnicas convencionais. Dentre as informações que estão disponíveis aos clínicos e pesquisadores, podemos citar a avaliação do posicionamento axial 3D de todas as raízes dentárias, as inter-relações entre tecidos moles e duros, a avaliação volumétrica das vias respiratórias e a determinação de planos de referência para uma análise cartesiana ortogonal. As ferramentas de software disponíveis hoje no mercado oferecem uma vasta gama de possibilidades no que diz respeito a simulações virtuais de tratamento ortodôntico e ortodôntico-cirúrgico, assim como a confecção de guias cirúrgicos, alinhadores transparentes, guias de colagem indireta para técnicas labiais e linguais (com customização digital de todo o tratamento, onde o setup virtual pode incluir o posicionamento radicular com a TCFC). Assim, até mesmo os braquetes e fios podem ser customizados para cada paciente, individualizando o tratamento dentro das necessidades específicas de cada caso. Isso faz com que o procedimento terapêutico seja muito mais objetivo e com um nível de previsibilidade muito maior dentro do conceito de ortodontia minimamente invasiva. No futuro, quem sabe poderemos chamar nossos aparelhos de “guias terapêuticos de transferência de objetivos”, na medida em que o foco estará muito mais no processo de diagnóstico e na tomada de decisão terapêutica, do que nas técnicas ortodônticas empregadas. Além disso, os resultados dos tratamentos também poderão ser melhor avaliados por meio das novas tecnologias de imagens 3D, como por exemplo, quando se quer avaliar a repercussão da movimentação ortodôntica nas tabuas ósseas vestibulares e linguais.


Figura 2

Certamente se faz necessário equilibrar a relação entre o entusiasmo e a cautela na utilização dessas novas tecnologias, pois todo o protocolo de diagnóstico, planejamento e o tratamento propriamente dito, passará a ser feito à luz de novos paradigmas com uma responsabilidade consideravelmente maior do ortodontista no processo de tomada de decisão e, embora extremamente promissor, o uso das novas tecnologias ainda deverá passar por extensa avaliação quanto a sua validade e capacidade de alterar a classificação diagnóstica e, conseqüentemente, o plano de tratamento e avaliação prognóstica de casos individuais.

Porém, a frase atribuída a Charles Darwin que diz que as espécies que sobrevivem não são as mais fortes, nem as mais inteligentes, mas sim aquelas que se adaptam melhor às mudanças, faz muito sentido para ilustrar o momento histórico que estamos vivendo hoje na profissão. A Odontologia está na “crista da onda” da mudança e quando ela é inevitável, devemos nos deixar levar, ou seremos deixados para trás.

Referências

1. Blake BA. Resolved: 2009 will NOT be the end of the orthodontic specialty Disponível em
Maio 2009. Acesso em 10/06/2011.
2. Pereira DLS. Análise Comparativa de Número e Distribuição dos Cursos de Formação do Especialista em Ortodontia no Brasil e em Países dos Diversos Continentes. Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Paraná como requisito para a obtenção do título de Especialista em Ortodontia, 2010.
3. Angle EH. Classification of malocclusion. Dent Cosmos. 1899;41(2):248-65.
4. Tweed CH. Indications for the extraction of teeth in orthodontic procedure. Am J Orthod. 1944;30:405-28.
5. Kulbersh R, et al. Editorial, Seminars in Orthodontics, 2003;9(2)93:95.
6. Roth RH. Gnathologic Considerations for Orthodontic Therapy. In: McNeill C. Science and Practice of Occlusion, Quintessence Publishing. 1997;502:3.
7. Sadowsky C, BeGole EA. Long-term status of temporomandibular joint function and functional occlusion after orthodontic treatment. Am J Orthod. 1980;18:201-12.
8. McNamara JA Jr, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disorders: a review. J Orofac Pain. 1995;9:73-89.
9. Rinchuse DJ, Kandasamy S. Myths of orthodontic gnathology. Am J Orthod. 2009;136:3:35-49.
10. Ackerman MB. Enhancement Orthodontics: Theory and Practice. Wiley-Blackwell, 2007, 160p.
11. Guyatt G. Evidence-based Medicine. ACP J Club. 1991;114(suppl 2):A16.
12. Accorsi MAO, Velasco LG. Diagnóstico 3D em Ortodontia. A Tomografia Cone-beam Aplicada. Editora Napoleão, Nova Odessa, 2001, 364p.

5 Comments so far...

Cléber Bidegain Pereira comentou:

8 agosto 2012 at 11:41.

Prezado Prof. Maurício:
Excelente !!!
Verdadeiramente certa sua afirmação, descontina-se nova dimensão para o diagnóstico ortodôntico e ortopédico. Com muita procedência Gibel , em outras palavras, comenta: o mundo é em 3D, nós somo em 3D, difícil fazer diagnóstico em 2D. E eu fico pensando como éramos temerários em diagnosticarmos e planejarmos casos complexos usando apenas duas dimensões.
Principalmente em crianças, que têm a vida pela frente, não se deve usar indiscriminadamente técnicas com maior custo biológico. Porém, também deve-se ter em conta que justamente nas crianças, onde há dentes intra-osseos, necessitamos de maior clareza para o diganóstico certo, e não cairmos no BARATO QUE SAI CARO.
A figura 1 é genial.

Mauricio Accorsi comentou:

8 agosto 2012 at 13:52.

Caro Prof. Cléber,

Obrigado pelas palavras e aproveito também para agradecer pela oportunidade ímpar de contribuir com o SROO ao lado de colegas tão interessados e motivados pelo progresso da Ortodontia e Ortopedia. Certamente o resultado dessa discussão será determinante na formação de opinião e conduta do nosso colega clínico e não posso deixar de parabenizá-lo por mais essa bela iniciativa que engrandece a nossa profissão. Acredito que as discussões irão progredir e algum consenso poderá ser obtido para se indicar a utilização das imagens 3D. Mas, mais importante do que isso, devemos ficar atentos para as mudanças conceituais que já estão acontecendo na Odontologia, em parte, em função dessas novas tecnologias. Forte abraço ao senhor e a todos os colegas!!!

Jairo Marcos Gross comentou:

8 agosto 2012 at 21:17.

Caros Prof(es) Mauricio e Cleber,

Fantastica esta oportunidade de mostrar a tecnologia 3D aos amantes da Imagen e da Ortodontia, tudo que será discutido neste simpósio não é tão novo, porem deve-se frisar que para isto se tornar uma realidade cabe a nós implementar esta idéia e defendê-la com muito estudo e quebrando os paradigmas, nós como profissionais formadores de opinião temos esta responsabilidade, vamos lá!!!!!!

Mauricio Accorsi comentou:

13 agosto 2012 at 13:54.

Caros, segue o link para uma referência muito interessante sobre o uso seguro da Cone-beam CT em Ortodontia, quanto a dose de radiação. – “Se uma imagem vale mil palavras, então uma aquisição de TCCB vale um milhão de imagens!!!”

The Truth About CBCT Radiation – orthotown.com – September 2011

http://www.osgb.com/pdfs/treatment/iCat/TruthCBCTRadiation.pdf

Cléber Bidegain Pereira comentou:

17 agosto 2012 at 20:15.

Oi Jairo excelentes tuas considerações.
É isto ai, vamos em frente com estudo, avaliação e ponderação.

Deixe um comentário

You must be logged in to post a comment.

Sobre o autor:

Mauricio Accorsi

Mauricio Accorsi

Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - Universidade Federal do Parana (UFPR - 1997); Preceptor em Dor Orofacial e Disfunção - Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA - 2001); Mestre em Ortodontia - Universidade de São Paulo (FOUSP - 2007); Autor do livro "DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA - A Tomografia Cone-beam Aplicada" (Editora Napoleão - 2010); Professor convidado dos cursos de Especialização em Ortodontia, da Universidade Federal do Paraná (UFPR) e Universidade Positivo (UP), em Curitiba – PR.
Simpósio 2012 - Radiologia, Ortodontia e Ortopedia Facial. © 2012 Cléber Bidegain Pereira. Todos os direitos reservados.