3 março 2012

Manifestação Arnaldo Pinzan

Publicado por Arnaldo PinzanArnaldo Pinzan

Mestre em Odontologia Ortodontia FOB pela Universidade de São Paulo (USP); Doutorado em Odontologia (Prótese Dentária) pela USP; Professor LIvre-docente da FOB-USP-Bauru em regime de tempo integral; Atua cursos de graduação de odontologia, fonoaudiologia, mestrado, doutorado e especialização; Revisor de periódico da Revista da Pós-Graduação da FOUSP; Revisor de periódico da Brazilian Oral Research; Atuou por 24 anos em consultório particular.

(Este post en español)

Minha contribuição para o SROOF será o alerta para o uso indiscriminado das modernas tecnologias de imagens e maior cuidado no emprego desse meio de diagnóstico, avaliando com alto critério o custo-benefício.

Pertenço ao grupo de pareceristas do Código de Ética em Pesquisa, da FOB-USP, o assunto de tomadas de tomografias tem sido objeto de acaloradas discussões.

Está muito difícil passar um projeto de pesquisa no CEP da FOB-USP que envolva tomografia, a partir do aprofundamento de interpretação dessa normativa.

No consultório, fica nas mãos do dentista solicitar exames que serão de sua responsabilidade. Para pesquisa, as portas estão muito estreitas. Uma pesquisa que solicitava tomografias do início e final da movimentação de 2º molares inferiores, foi negada no CEP da FOB-USP.

Também foi consenso, no CEP da FOB-USP, que no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), seja inserido uma frase alertando os pacientes que “todos os procedimentos normativos de segurança, serão usados durante a obtenção das imagens ionizantes”.

A Professora Izabel, da Radiologia FOB-USP, nos enviou a portaria expedida pela ANVISA, em 1998, instruindo o uso das tomografias como meio de diagnóstico.

Clique aqui para baixar a portaria.

Segundo a Professora Izabel, uma mesma dose de tomografia aplicada a um adulto e a uma criança, tem 5 vezes mais chances dessa criança desenvolver câncer, por tratar-se de energia ionizante e cumulativa.

Há outras formas de diagnóstico que não expõem a tanta radiação ionizante. A telerradiografia e a panorâmica digitais são de nitidez muito superior ao que eram de início.

Por certo que em alguns casos as imagens em 3D são altamente significativas para o diagnóstico como, por exemplo, a nitidez da tomografia em diagnosticar patologias no côndilo, é inquestionável. O diagnóstico correto é sempre desejável, mesmo que, em algumas patologias como erosão do côndilo, ainda não se tenha tratamento adequado.

Pesquisas correlacionam câncer na tireóide com mamografias. (Pesquisa inserida na bibliografia do SROOF). O espantoso é que os radiologistas não instruíam e nem apresentavam o colar protetor dessa região. Se alguma mulher portadora deste câncer, questionar juridicamente e o perito tiver conhecimento desta portaria da ANVISA, poderá gerar um processo penoso.

Tenho a convicção de que é de nossa obrigação alertar os colegas dos problemas atuais com imagens 3D, até que se encontre mais segurança para o paciente, que desconhece esses detalhes.

7 Comments so far...

Cléber Bidegain Pereira comentou:

4 março 2012 at 11:26.

    Peço a todos tomarem o comentário que segue como manifestação pessoal minha, sem representar o entendimento dos dirigentes do SROOF e demais Simposiastas.

    Ressalto como altamente pertinente e valiosa a manifestação do doutor Arnaldo, focalizando com clareza e excelente argumentação um assunto fundamental do SROOF: o custo-benefício das maravilhosas imagens da tecnologia atual.

    Por certo que ao pedir qualquer exame ou tomar qualquer atitude devemos sempre avaliar o custo-benefício. No caso de pedido exames para o paciente o critério deve ser alto, pois o custo representa não só o valor dos exames como o que lhe pode custar na sua saúde.

    Perdoem que me estenda e faça citação pessoal. Estou com duas pernas espontaneamente quebradas, pedindo à Deus que não quebre mais nada… Esta fragilidade óssea devo à cortisona que tomei, desde muitos anos, sempre com determinação médica, talvez um pouquinho mais do que o certo. Estou em cadeira de rodas, porém, se não tivesse tomado cortisona, muito provavelmente teria morrido em uma das dezenas de crises que tive, com agravamento do meu processo crônico pulmonar, que carrego desde desde a infância. Todos sabem que a cortisona é uma arma de dois gumes, como são muitos, ou quase todos os medicamentos que tomamos. Dos males o menor. O custo benefício tende algumas vezes para prejuízo na saúde, em benefício do bem maior, como no meu caso.

    O SROOF tem justamente este intento, de procurar avaliar, com alto critério, o custo-benefício das imagens maravilhosas que a modernidade nos contempla. Não pretendemos estabelecer padrões, mas sim indicar caminhos.

    Sou um clínico e permitam que fale como tal.

    Parece-me exagero recorrer a 3D para planejar casos ortodônticos que são muito bem estudados com a Cefalometria radiográfica, que completa quase 100 anos e tem bagagem para nos orientar com segurança, auxiliados com a radiografia panorâmica e fotografias. Aqueles mais minuciosos podem recorrer a telerradiografia PA. O que para mim pode ser dispensada em muitos casos, pois as atresias e disrelações no sentido transversal podem ser avaliadas, bastante bem, com a visão direta do paciente e fotografias. De qualquer maneira, quem quiser enriquecer e documentar melhor seu diagnóstico pode fazer teles PA.

    Ressalto, por outro lado, que eu participei do nascimento da Cefalometria Radiográfica entre nós, e a polêmica era a mesma: a Cefalometria é um recurso dispensável no diagnóstico ortodôntico … Foi um grande esforço convencer que a Cefalometria ajudava significativamente no diagnóstico e que seus benefícios eram bem maiores do que os custos.

    Nas correções ortognatas, onde são envolvidas estruturas ósseas da arquitetura facial, então sim me parece imprescindível o uso da 3 D. Vejo como uma ousadia planejar modificações significativas em toda a face de um paciente sem usar os recursos que dispomos nos dias de hoje. Bendita as imagens tridimensionais, em que o planejamento é feito observando o paciente como ele ficará exatamente depois da cirurgia, deixando para trás o tempo em que planejávamos tudo em um só plano e rezávamos para que o resultado final em 3D ficasse bem.

    Sabemos que um bom número de paciente tem disfunção temporomandibular sanada quando corrigimos os problemas de oclusão dentária que apresentam. Pelo menos, quando esta correção é antes que os danos da ATM se transformem em permanentes. Na minha clínica sempre iniciei corrigindo a oclusão – sou Ortodontista e esta é a minha visão – sem prometer muito para o paciente, aguardava melhoras na articulação temporomandiblar. Quando o equilíbrio oclusal não mostrava melhoras então mergulhávamos em investigações na ATM. A Ressonância Magnética é muito esclarecedora para avaliar o menisco articular. E a tomografia imprescindível para avaliar a estrutura do côndilo mandibular e cavidade glenoidea. A clareza da tomografia nos mostra minuciosamente o relevo do côndilo, evidenciando, em muitos casos, necroses e reabsorções, responsáveis pela disfunção. Mesmo que mostre patologias que não podemos curar, ainda assim é válida, pois ficamos sabendo onde está verdadeiramente o problema deste paciente. E … vamos seguir o caminho da Ortodontia para que se tenha oclusão super equilibrada com menos danos à ATM doente.

    Na colocação de mini parafusos, com fins de ancoragem, pode ter indicação de avaliação em 3D quando o lugar onde se pretende inserir estes implantes está próximo de estruturas anatômicas nobres.

    Sem nos prendermos totalmente à frieza de portarias ou determinações – das quais não sabemos precisamente os critérios utilizados – deve o SROOF buscar consenso na indicação de imagens, com justificativa clínica e menos risco de exposição às radiações, avaliando vantagens e desvantagens da 3D, nas diferentes anomalias e patologias da face que o clínico encontra em seus pacientes.

Clóvis Marzola comentou:

4 março 2012 at 17:00.

Acho que os professores Arnaldo Pinzan e Izabel foram muito felizes aos destacarem todos os cuidados das tomografias… Assim, vamos agir com precaução e prudência e tenho certeza de que os nossos pacientes responderão favoravelmente…

Triuze Yano Barone comentou:

9 março 2012 at 13:24.

Os professores Arnaldo Pinzan e Cléber Bidegain Pereira, mais uma vez acrescentam grandiosa contribuição à Ortodontia destacando os cuidados que devemos observar ao solicitar exames complementares. Salientando que o “custo biológico” deve ser sempre levado em consideração. Sem dúvida o avanço tecnológico no campo das imagens veio para contribuir em muito no diagnóstico e plano de tratamento, porém na minha opinião deve ser usado sempre com muita cautela e como bem esclareceram, em casos específicos onde sejam realmente necessárias e relevantes.

Abraços,
Triuze.

Rodrigo Passoni comentou:

12 março 2012 at 17:27.

Olá para todos. Meu nome é Rodrigo Passoni, sou especialista em radiologia odontológica (1988), proprietário da Cefalo-X (desde 1991) em Florianópolis e, em 1994, adquiri o meu primeiro tomógrafo (Tomax – tomografia multidirecional). Em 1997/98 fiz residência em TC e RM em uma clínica de radiologia médica também em Florianópolis e, ao fim de 98, lancei o serviço de TC e RM na radiologia odontológica, antes não utilizados por nós dentistas. E finalmente em 2005 adquiri o ICat (TCCB). Portanto, como podem ver, sou um entusiasta do uso das modernas técnicas de diagnóstico por imagem, notadamente as tomografias.

Inicio com esse resumo acima, pois creio que foi por causa desses 23 anos de experiência clínica em radiologia odontológica e quase 18 anos em tomografia que o querido Prof. Orivaldo Tavano gentilmente sugeriu o meu nome para participar deste seleto grupo e o Dr. Cléber Pereira me enviou o convite.

E peço permissão para discordar do receio do uso da TCCB em nosso meio ou mesmo restringi-lo. Usar com parcimônia, com a indicação correta é a obrigação do cirurgião dentista e do radiologista, não só das novas técnicas, mas de qualquer uma que use a radiação ionizante. Mas ensinar o uso destas novas técnicas também o é. Pois é o que venho fazendo desde 1996 quando entrei na então disciplina optativa de implantodontia da UFSC (hoje integrada à grade curricular normal). E atualmente leciono em 13 cursos de especialização (implantodontia, periodontia, ortodontia, prótese, endodontia, DTM) aqui na cidade, em outras cidades do Estado e também fora dele.

E mesmo após esses longos anos ainda me surpreendo com as expressões estupefatas dos alunos a cada nova imagem de TCCB mostrada em sala de aula ou mesmo nos consultórios odontológicos que pedem esses exames e/ou nos telefonemas recebidos para conversar sobre o diagnóstico.

Não nos esqueçamos que o mundo é em 3D, nossa anatomia é em 3D, bem como nossas patologias. O diagnóstico de um simples abscesso periapical em 2D pode camuflar uma extensa perda óssea notadamente vestibular não vista na incidência periapical. Longe de mim querer indicação de tomografia pra todos os casos de endodontia, mas estou apenas levantando a questão de se pensar nessa utilização, pois vários casos mostrados em sala de aula com extensa perda óssea levam alunos e professores a questionar a reparação óssea e colocar em dúvida a indicação do próprio procedimento endodôntico.

Casos clínicos de ortodontia que são o objeto deste grupo de estudo, com demonstração da perda de suporte ósseo severo em movimentações ortodônticas aparentemente normais também levam a questionamentos sobre as melhores técnicas de diagnóstico. A inclinação dental e a espessura das tábuas ósseas vestibular e palatal/lingual, a localização exata de dentes inclusos e/ou supranumerários e mesmo odontomas e sua relação com os elementos dentais vizinhos e as corticais ósseas, a extensão em 3D das patologias ósseas para o correto diagnóstico e plano de tratamento, a utilização das imagens 3D em planejamento de cirurgia ortognáticas já comentada pelo Dr. Cleber, a verificação de perdas ósseas exatas em periodontia que podem definir o diagnóstico de manter o elemento dental ou realizar uma “exodontia profilática” e colocar o implante enquanto ainda há osso em quantidade/qualidade para recebê-lo, a própria utilização na implantodontia, uma das primeiras modalidades a utilizar essas imagens juntamente com a cirurgia bucomaxilofacial, tudo isso, o bom diagnóstico através da TCCB nos traz.

Nos EUA, segundo o Dr. Nelson Cabral Junior, médico radiologista com quem trabalhei durante sete anos, esta discussão na área médica está bastante em voga, principalmente em relação ao uso em crianças repetidamente (como em casos de câncer). Os cortes tomográficos têm sido realizados com o mínimo de MAs e Kvs que se pode utilizar sem comprometer a imagem.

Mas, mesmo que a radiação da TC seja maior que a do rx simples, temos alguns pontos importantes a considerar:
a) O feixe de rx, principalmente do cone beam, é estritamente focado na região de interesse, com fuga muito menor do que os rx simples;
b) O exame é feito de uma só vez, coisa que nas radiografias simples podemos ter vários exames (pano + tele + levantamento periapical) e a repetição de alguns deles;
c) Os limites utilizados na TC ainda estão muito longe dos níveis considerados prejudiciais;
d) Podemos utilizar alguns protetores na realização dos exames, como de tireóide e de globo ocular, reduzindo ainda mais exposição;

E segue abaixo, comentário do médico radiologista Nelson Cabral Junior, sobre o que vem ocorrendo na implantodontia:
“a quantidade de TC que eu ando fazendo, nos quais as próteses dentárias atravessam o assoalho do seio maxilar, é muito grande e geralmente as medidas são feitas somente na radiografia panorâmica. Assim o paciente economiza antes de realizar o procedimento odontológico e depois tem que fazer várias tcs de seios da face para controle de sinusopatia crônica.”

Portanto, meus amigos e colegas, acredito que este processo é longo – e esse grupo de estudo faz parte desse processo. Mas acredito firmemente que não podemos virar as costas para a importância do diagnóstico através das imagens de TCCB em qualquer modalidade da odontologia. O que temos que fazer é exatamente o que estamos tentando aqui: indicar caminhos para a sua utilização.

Abraços,
Passoni

Rodrigo Beledelli comentou:

18 março 2012 at 0:30.

Creio que ha de ser lembrado antes de mais nada, que as novas tecnologias que vieram e hoje se encontram a nossa disposição, como a tomografia cone beam, estão para servir antes de mais nada como um exame complementar e não substitutivo de exames como radiografia panorâmica ou telerradiografia lateral.

Fico feliz ao ver o comentário do Dr. Rodrigo Passoni que relata seu amplo conhecimento e formação em IMAGEM TOMOGRÁFICA e não apenas em imagem radiográfica, pois assusta-me hoje ao ver que colegas pressupõem que apenas com o conhecimento e preparo para visualizar imagens radiográficas estão aptos a diagnosticar precisamente imagens tomográficas. Ha 11 anos trabalho com imagens tomográficas e sei bem como é complexo e não apenas simples, como muitos pregam, a visualização de exames por tomografia computadorizada, seja ela cone beam, multislice ou helicodal. Os padrões de visualização, características de imagem e informações contidas nos exames são muito diferentes dos exames radiográficos.

Quanto ao assunto inicial do tópico creio que temos de antes de mais nada, nos basear em pesquisas sérias e já publicadas em forma de artigos para podermos ter um Norte inicial. Ha ainda muita discussão em relação a dose exata de radiação e a quantidade de exames que teriam de ser realizados para chegar a uma dose nociva. Na verdade lembrando o princípio de ALARA deve-se sempre evitar ao máximo a exposição a radiação ionizante, mas, isso não significa que deve-se deixar de realizar um ou dois exames por tomografia computadorizada quando esse é indicado, podendo ajudar a elucidar algum diagnóstico e melhorar um planejamento para tratamento clínico/cirúrgico.
É bom lembrar que todos estamos diariamente expostos a radiação em uma dose aproximada ao equivalente a duas radiografias panorâmicas. Ou seja, todos os dias estamos todos “fazendo” duas panorâmicas, graças a radiação do ambiente.

Há muita variação da quantidade de radiação de cada exame tomográfico graças a vários fatores como: tomografia médica ou cone beam, tamanho da área do exame (FOV), se for cone beam qual a marca do aparelho, qual protocolo utilizado (tempo de exposição e tamanho do voxel) etc…
Tenho vários artigos que relatam pesquisas sérias realizadas sobre dose, mas lhes digo…desde que seja indicado o exame, não ha necessidade de deixar de faze-lo por receio quanto a dose de radiação, pois teria de se fazer um número absurdo de exames para se chagar a uma dose nociva. Isso é ao menos o que as pesquisas demonstram.

Abraços!
Rodrigo

Kyria Spyrides comentou:

19 março 2012 at 21:53.

Parece-me que a principal questão desses comentários gira em torno do custo-benefício dos exames por imagem solicitados aos pacientes que irão submeter-se a um tratamento ortodôntico. De acordo com os estudos mais recentes, e já anteriormente comentado pelos colegas radiologistas, a diferença entre a dose de raios X total recebida pelos pacientes em pouco difere se forem solicitadas várias radiografias para uma documentação ortodôntica ou uma tomografia computadorizada cone beam.

O importante é que o paciente tenha o benefício de um diagnóstico apurado e que oriente o ortodontista no planejamento de seu tratamento. Para tal é primordial que o ortodontista tenha subsídios para selecionar o exame mais adequado para cada caso.

Outro ponto relevante é que o ortodontista precisa estar familiarizado com as imagens tridimensionais, não só no que diz respeito à visualização da anatomia em três dimensões, mas também do estudo da imagem em programas computadorizados. A mudança é grande e grandes mudanças levam tempo para serem assimiladas.

Apesar da tomografia computadorizada cone beam já ser um exame de rotina em uma clínica radiológica, acredito que ainda não faça parte do dia-a-dia da maioria dos ortodontistas do nosso país. Para que haja um real ganho com essa nova tecnologia, se faz necessária uma maior interação entre os radiologistas e os ortodontistas para um maior intercâmbio de informações. Este simpósio nos traz uma excelente oportunidade para essa troca de conhecimentos.

Simpósio 2012 | Comentário de Kyria Spyrides comentou:

20 março 2012 at 13:23.

[...] que a principal questão desses comentários (vide post de Arnaldo Pinzan) gira em torno do custo-benefício dos exames por imagem solicitados aos pacientes que irão [...]

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Mestre em Odontologia Ortodontia FOB pela Universidade de São Paulo (USP); Doutorado em Odontologia (Prótese Dentária) pela USP; Professor LIvre-docente da FOB-USP-Bauru em regime de tempo integral; Atua cursos de graduação de odontologia, fonoaudiologia, mestrado, doutorado e especialização; Revisor de periódico da Revista da Pós-Graduação da FOUSP; Revisor de periódico da Brazilian Oral Research; Atuou por 24 anos em consultório particular.
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