VISUALIZAÇÃO COMPUTADORIZADA DA EXPECTATIVA DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO E ORTOGNATA (VCETOO)
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| A Visualização Computadorizada da Expectativa
de Tratamento ortodôntico e/ou
Ortognata (VCETOO) é um método que executa, graficamente, com o auxílio do computador, aquilo que se espera acontecer ou pretende-se fazer durante o tratamento. O computador possibilita, com facilidade, a composição gráfica desse planejamento, o qual, sendo visualizado previamente, pode ser mais bem avaliado e reestudado, além de servir como parâmetro para avaliações subseqüentes. Observação: Este procedimento destina-se ao próprio profissional, para seu estudo e aprendizado. No caso de ser mostrado ao paciente deverá ser acompanhado de explicações, por escrito, de que a VCETOO não é um compromisso de tratamento. |
A denominação Visualização
Computadorizada da Expectativa de Tratamento Ortodôntico e/ou Ortognata,
(VCETOO) é perfeitamente adequada, pois o que se faz é
uma avaliação da expectativa de tratamento, isto é,
do que se espera que deverá acontecer. A composição
gráfica da Expectativa de Tratamento Ortodôntico é
um procedimento altamente elucidativo, que auxilia significativamente o
planejamento do Plano de Tratamento e serve de parâmetro futuro,
possibilitando a comparação e alcance dos objetivos
planejados. Este intento é total e absolutamente subjetivo, como
só poderia ser, pois alguns dos acontecimentos fogem ao controle
do ortodontista e são impossíveis de serem determinados com
precisão. O crescimento, o comportamento dos tecidos moles,
a cooperação do paciente e a própria resposta fisiológica
das forças aplicadas são incógnitas que apenas podem
ser avaliadas, baseadas mais na experiência pessoal do profissional
do
que no amparo seguro de pesquisas conclusivas.
O fato de ser subjetivo não invalida o procedimento,
constituí a representação gráfica daquilo que
ficaria apenas em nossa cabeça, o que,
além de subjetivo, seria ainda etéreo. Somente
esta situação
já constitui motivo suficiente para que
seja feita a composição gráfica, estabelecendo-se
parâmetros
para avaliações posteriores, tornando-se
um poderoso elemento de aprendizado e ensino.
O computador se presta como uma ferramenta de grande
valor, facilitando este trabalho de forma significativa.
Tratando-se de uma composição por avaliações
subjetivas, é imprescindível que o procedimento seja
elaborado pela concepção própria do Ortodontista que
irá realizar o tratamento. Somente ele, que observa as características
individuais e genéticas do paciente, tem melhores possibilidades
de um planejamento adequado ao caso. Inclusive, condicionado aos seus próprios
recursos técnicos.
Programas ou sistemas, que se propõem a executar
a tarefa de planejamento, podem servir como orientação inicial,
porém, somente a arte e a ciência do profissional deverá
ter a primazia de finalização.
Recomendo a utilização de programas que
possibilitem total liberdade para o profissional elaborar o planejamento.
Considerações Complementares
O profissional não deve errar em seu Diagnóstico
e Plano de Tratamento. E é de esperar-se que seu Prognóstico
seja correto. No entanto, VCETOO, não é diagnóstico
nem Plano de Tratamento. Não é
um compromisso de resultados é, somente,
um ideal ao qual o profissional almeja chegar. Desde logo,
não é, também, um ideal utópico, irrealizável,
um sonho. Ao contrário, deve ser um objetivo planejado com possibilidade
de concretização.
Para atingir-se o resultado planejado é preciso
confluírem diversos fatores de maneira favoráveis, sendo
que, alguns deles, independem da intervenção do ortodontista,
como a cooperação do paciente , o crescimento e o comportamento
dos tecidos moles, que escapam ao controle do experto.
O posicionamento dos lábios, em função
das modificações dos incisivos, não encontra
nenhum processo absoluto de referência. Ele é baseado, mais
que tudo, na arte e na experiência pessoal do ortodontista. Não
existem regras fixas e determinadas que sirvam para todos os casos. São
individuais as variáveis, em função da textura, espessura
e tônus dos tecidos moles.
O profissional reúne todos os recursos disponíveis
de planejamento e coloca no computador aquilo que, antes, ficava, apenas,
em sua imaginação.
Uma das grandes vantagens é que, a visualização
do que se planeja, pode evidenciar novos descobrimentos, possibilitando
reavaliação e modificações que sejam necessárias
(*).
Na cirurgia ortognata, via de regra, não há
a incógnita do crescimento. Porém, as grandes alterações
nas estruturas esqueléticas geram maiores problemas com os tecidos
moles de capeamento, que se portam de diferentes maneiras, dependentes
da tonicidade e volume muscular.
Novamente, ressalto que o planejamento da expectativa
do tratamento é mais arte do que ciência.
E, assim sendo, só pode ser elaborado pelo próprio
ortodontista que irá realizar o tratamento. No caso da cirurgia
ortognata, o planejamento terá de ser um trabalho conjunto do cirurgião
e do ortodontista.
Por tudo isso, a expectativa do tratamento não
deve ser tomada como um compromisso absoluto do profissional. É,
antes, uma proposta, um rumo, que deverá ficar restrito ao profissional.
Se o profissional desejar mostrar ao paciente a VCETO, deverá
ressaltar, de forma muito clara, que este não é
um compromisso de tratamento (**).
(*) Veja um exemplo
de caso clínico
(**) É recomendável
que se junte carta esclarecedora. Veja uma sugestão 
| ELABORAÇÃO
DO VCETOO
NO COREL DRAW |
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(*) Outros programas de Cefalometria Computadorizada,
que trabalhem dentro do Windows, que não possam ser lidos, diretamente,
pelo Corel Draw, podem transferir a imagem do cefalograma para o Corel
Draw, através do "Clip Board". O procedimento é o seguinte:
dentro do programa de Cefalometria, com a imagem já digitalizada,
ela é levada para a memória do computador ( EDIT - COPY ou
^ + C ). Fecha-se o programa de Cefalometria e abre-se o Corel Draw, onde
se busca na memória a imagem que foi digitalizada ( EDIT - PASTE
ou ^ + V ). Geralmente as linhas retas apresentam distorções
e devem ser excluídas com o delete, uma a uma. Para tanto, previamente,
a imagem deve ser desagrupada. O cefalograma não tem distorções,
apenas, ao imprimir, o tamanho deve ser ajustado.
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(**) A sobreposição de cefalogramas em fotografias
da face não é um método confiável. Ocorre que
a telerradiografia tem um tipo de distorção e a fotografia
outro. Além de que são tomadas em momentos diferentes.
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O OrtoFácil é um programa de Cefalometria que possibilita
a elaboração da
VCETOO, com todas os recursos que se necessita. Com a vantagem de que oferece, automaticamente, as novas medidas. |
Todo o Plano de Tratamento Ortodôntico
deve iniciar com a observação e o planejamentos do perfil
tegumentar (1). Realmente,
a musculatura labial é o fator mais limitante que temos no tratamento
ortodôntico, os problemas esqueléticos podem ser resolvidos
com a cirurgia ortognata, porém, os problemas de hipertensão
da musculatura perioral são de difícil controle.
O perfil tegumentar nos mostra o caminho que se
deve seguir:
1 - Se há mau feche labial, este deverá
ser corrigido, geralmente com retrusão dos Incisivos.
2 - Deverá ser perseguida a harmonia do
perfil tegumentar, considerando o nariz, mento e espessura
labial, os quais sugerem a decisão de planejar maior ou menor biprotrusão
labial. Desta forma, o perfil tegumentar irá sugerir, preliminarmente,
o planejamento da posição dos Incisivos.
RECOLOCAÇÃO GRÁFICA DA MANDÍBULA EM RELAÇÃO CÊNTRICA
As
telerradiografias laterais, que recebemos, dos Serviços de Radiologia,
geralmente são tomadas, apropriadamente, em Posição
de Máxima Intercuspidação (PMI) (1).
Considerando que o tratamento ortodôntico deve terminar com a mandíbula
em Posição de Relação Cêntrica (RS),
o 1º passo deverá ser o posicionamento da
mandíbula em RC. Este procedimento é fundamental para
toda a avaliação cefalométrica.
Observando-se
a oclusão do paciente, avalia-se a posição
da mandíbula, em que foi tomada a telerradiografia e a sua disrelação
com a Relação Cêntrica. Quando a PMI é
um desvio da mandíbula para frente, isto é altamente significativo
em disrelação esquelética póstero-anterior,
na cefalometria. No caso em que a PMI é
um desvio para lateral, no estudo cefalométrico, no sentido
póstero-anterior a disrelação esquelética também
é significativa, ainda que em menor proporção.
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Nos casos em que a PMI é protrusiva é altamente
significativa a discrepância esquelética, póstero-anterior, que ocorre na cefalometria em norma lateral. Geralmente, nestes casos, para a mandíbula ser retruída, na oclusão do paciente, ocorre movimento de rotação mandibular para baixo. |
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Nos casos em que a PMI é protrusiva, a mandíbula
deve ser levada
para trás. Isto é feito com facilidade, no cefalograma, na tela do computador. No Corel Draw ou outros programas habilitados para isto, simplesmente carrega-se com o mouse a mandíbula para trás, como se fossemos com a mão diretamente. Ou determina-se, em milímetros, o que se deseja modificar. É a observação clínica do profissional, avaliando a oclusão do paciente, que determinará o quanto a mandíbula deverá ser retruída. A mandíbula é simplesmente levada para trás, sem considerar a rotação que ocorre na oclusão. Reproduz-se, assim, a posição em que deverá estar posicionada a mandíbula, ao terminar o tratamento ortodôntico. NOTA: É uma determinação subjetiva, porém suficientemente precisa se for feita com o "olho clínico" do profissional. |
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Nos desvios de lateralidade da mandíbula,
é menos significativa a discrepância esquelética, póstero-anterior, observada na cefalometria em norma lateral. Porém, igualmente há necessidade de fazer correções esqueléticas, no cefalograma. |
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Nos desvios de lateralidade da mandíbula,
um dos côndilos apenas faz rotação dentro da Cavidade Glenóide, porém, o outro, desloca-se para frente, fazendo com que a mandíbula apresente, na telerradiografia lateral, uma pequena protrusão, a qual deve ser corrigida no cefalograma. |
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| Na Recolocação Gráfica da Mandíbula,
especial cuidado deve ser tomado com o traçado dos molares
no cefalograma. Primeiro é necessário observar, no paciente, as posições dos molares esquerdos, os quais devem ser traçados. Assimetrias existentes, sejam congênitas ou proveniente de extrações, devem ser observadas e consideradas, pois mascaram totalmente as regras para determinar o lado esquerdo da face (2). Sabe-se que a Cefalometria é mais arte do que ciência e o traçado dos molares é uma prova disto. Ao fazer o traçado cefalométrico pode-se observar, nos modelos e nas fotografias, a posição dos molares esquerdos, relacionando-os com os direitos, porém, o ideal é a observação da oclusão direta no paciente. Nos casos de PMI protrusiva, ao ser feita a retrusão gráfica da mandíbula, os molares são carregados com ela, para trás. Nos casos da PMI ter desvio lateral, deve ser considerado o que ocorre com o molar inferior esquerdo. Se o desvio é para a esquerda, o molar pouco ou nada deverá ser corrigido. Mas, no desvio lateral da mandíbula para a direita, o molar inferior é deslocamento significativamente para frente. Assim, a sua recolocação gráfica deverá ser feita levando-o para trás. Isto pode ser feito com relativa precisão, observando a posição dos molares em RC, no paciente. |
1 - Máxima Intercuspidação e Relação
Cêntrica 
2 - Assimetrias faciais
Exemplo de um caso clínico
RECOLOCAÇÃO GRÁFICA DA MANDÍBULA INSERINDO O CRESCIMENTO
A previsão do crescimento deve ser feita utilizando-se
todos os recursos disponíveis: indicações da literatura;
experiência própria e sugerências genéticas.
Deve ser considerado que o padrão de crescimento
dos pacientes, aqueles que têm padrão esquelético de
Classe II, por exemplo, devem ser comparados com estatísticas de
indivíduos com o mesmo padrão de crescimento. É incorreto
esperar que pacientes com padrão de crescimento anormal comportem-se
da mesma forma que indivíduos normais. Como padrão de crescimento,
devem ser consideradas as estruturas esqueléticas, independentes
da oclusão dentária. Algumas vezes, oclusão de Classe
II tem bom padrão esquelético. E um mau padrão esquelético
tem, não raras vezes, boa oclusão dentária.
Exemplo de um caso com oclusão normal (Burlington)
1 - Nos casos de sobre-mordida, em que se pretende aumentar a dimensão vertical (D.V.), deve-se rotar a mandíbula, abrindo a "mordida".
2 - Nos casos de cirurgia ortognata, em comum acordo com
o cirurgião, buscam-se as posições a que se pretende
chegar com a maxila e mandíbula. Os templates, como o de Jacobson,
são uma orientação inicial valiosa.
Depois de se terem as estruturas esqueléticas planejadas, passa-se ao posicionamento dentário.
1 - Sugere-se iniciar pela posição dos incisivos
inferiores. Busca-se, sempre que possível e recomendável,
fazer o movimento indicado pela discrepância cefalométrica.
Considerar a D.C. presente depois de acertadas as estruturas esqueléticas.
Concorrem, aí, conceitos pessoais, técnicos e estéticos,
adotados pelo ortodontista.
1.1 - A regra básica para a determinação
da posição dos Incisivos Inferiores é de que eles
devem ser levados para trás, com muita freqüência,
( DC negativa = ou > - 1° ); deixados
na posição que estão
( DC = 0 °) ou raramente levados para
frente ( DC = ou > + 1 °).
1.2 - Também, em nosso meio, aceita-se como regra
geral que é melhor uma pequena biprotrusão do que uma
pequena biretrusão. Em caso de dúvidas, melhor é deixar
o perfil um pouco biprotruso.
1.3 - Especial cuidado deve-se tomar com o tamanho do
nariz e do mento ( duro e mole ), tendo em conta que ambos continuam a
crescer por quase toda a vida.
2 - Determinada a posição dos incisivos inferiores, os superiores são recolocados, buscando-se a melhor inclinação, o mais próxima possível do ideal de 130º.
3 - Os casos de Cirurgia Ortognata devem ser planejados
em conjunto entre o Cirurgião e o Ortodontista.
Depois de visualizadas graficamente as estruturas ósseas,
planeja-se o posicionamento dos dentes. Muitas vezes, casos de discrepâncias
esqueléticas de Classe III, em que as bases ósseas
foram adequadamente relacionadas, passam a ter oclusão de Classe
II, e, como tal, devem ser tratadas pelo ortodontista. Também, severas
protrusões dentárias inferiores tornam-se retrusões
dentárias ou posição normal, quando é feita
a rotação cirúrgica da estrutura esquelética
mandibular.
INICIAL
VCETO
FINAL
Retruiram-se demasiadamente os Incisivos
para chegar ao preconizado pelo Triângulo de Tweed. Ocorre
que, neste caso, com pogonio e nariz grandes, os dentes não
deveriam ser levados para trás e, sim, deixados em biprotrusão.
Se tivesse sido feita a VCETO, o problema teria sido
antevisto e o erro não teria sido cometido. Este caso foi
apresentado em conferência em São Paulo, no ano de 1964.
Depois, publicado na Revista Ortodontia, da Sociedade Argentina
de
Ortodontia - NO
60 - Outubro 1966.
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1 - V.C.E.T.O.O
2 - Sugestão de Carta
2
- Falsa Classe III 
